对暴发性胰腺炎的一些认识VIP免费

·364-急性胰腺炎与脾脏外科对暴发性胰腺炎的一些认识首都医科大学宣武医院普外科(100053)李非王亚军[关键词】暴发性胰腺炎；临床特点；治疗[中图分类号]R657．5+1[文献标识码]c[DOI】10．3969／j．issn．1005-6483．2010．06．002暴发性急性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis，FAP)由于其来势凶猛、并发症多及死亡率高，近年来备受关注。1963年。Watts首次提出了FAP的称谓，并主张全胰切除治疗FAP⋯，之后陆续有一些报道，但是至今对于FAP仍然没有准确的定义和标准，从2002年曼谷世界胃肠大会讨论的急性胰腺炎诊治指南，到美国、英国等各国的急性胰腺炎指南心⋯，均没有将FAP单独进行分型，没有明确提出FAP的诊治要点。而l临床上确有少数病例来势异常凶猛，很早即出现严重多脏器功能障碍，急性反应期内出现极高的死亡率，但目前重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)的分类和治疗原则尚不能反应其特点。因此，为了能更有效地处理此类患者，提高FAP的诊治水平，十分有必要将其从SAP中区分出来，独立分型命名，分别对待处理‘51。一、FAP的概念国内较早有较多的有关猝死型胰腺炎的报道【¨J，是指急性出血坏死性胰腺炎发病后6h内死亡。只能尸检才能得到证实，可能是SAP中的特重的少见病例，是不是属于FAP的范畴尚有争议【91。2000年张圣道在全国第八届胰腺外科学术会议上，发表了关于重症急性胰腺炎诊治规范的补充说明，并提到了暴发型胰腺炎处理问题，约有1．5％病例的死亡时间在72h之内，这还不包括猝死病例在内，这类患者胰腺坏死病变还未有感染，临床症状腹胀及腹膜刺激症状非常明显，休克很难纠正，生命体征不稳定，很快发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或急性肾功能衰竭(ARF)，一旦出现烦躁、嗜睡、昏迷等神经精神症状时，则很难挽回生命。对于这类患者采用单纯非手术治疗往往难以挽救患者的生命，建议采用最简单的引流手术，使患者度过全身炎症反应期的难关。2001年Isenmann等¨引报道一组72h内出现难治性器官功能障碍的SAP患者，胰腺广泛坏死，死亡率达42％，命名为早期重症急性胰腺炎(earlyseverea_cutepancreatitis，ESAP)。目前，对于此疾病仍存在不同的命名，主要有特重型、暴发性、早期重症，均能反应此类疾病的性质，当然暴发性急性胰腺炎是目前大家应用最为广泛的命名。但是对于“暴发性”一词，也存在一些争议。Fulminant这一词来源于Fulminate，意为suddenandsevere，当然指在早期，而且·专题笔谈·是急症、重症。临床上早就有暴发性脑脊髓膜炎、暴发性痢疾、暴发性肝炎等名词，暴发性急性胰腺炎可以与之有相似之意。但是从另外一方面看，所谓“暴发性”是指可能会有流行性或传染性，突然发生，来得猛、去得快的含意，并不是指单一的病例，而是带有群体性，如暴发性流脑、暴发性痢疾等；从地区上分布为一片，从病例上看常发生在一个群体，而很少以个别病例上称为“暴发性”，故FAP似乎有点勉强。朱预⋯1在这个概念上还提出到底是暴发性，还是暴发型，“型”更能代表独立一类疾病，朱教授倾向于用“型”。我们认为，目前急性胰腺炎国际上公认为两型，轻型和重型，如果把这一特重型胰腺炎单独分为一型，则建议与前两型同等命名，“暴发型”更为合适；如果将这一类型胰腺炎归为SAP中的一种早期重症病例，只是为了强调病情危重、快速恶化的特性，无疑可以归结为“暴发性”。目前，国内应用比较广泛的是暴发性胰腺炎或者暴发性急性胰腺炎，是否需要“急性”也值得商榷，因为“暴发性”本身就包含了“急”的特征，所以我们认为暴发性胰腺炎可能更为妥当。中华医学会外科学分会胰腺学组推荐的《重症急性胰腺炎诊治指南》中，应用的是暴发性急性胰腺炎¨20；而中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组推荐的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》中，推荐应用暴发性胰腺炎(fulminantpancreatitis)¨31。二、FAP的临床特点关于FAP的临床特点，我们总结56例FAP患者，APACHEII评分平均15分，早期发生多脏器功能障碍综合征(multipleorgandisfunctionsyndrome，MODS)的发生率达79％，低氧血症达86％，腹腔窒隔综合征(abdominalcompartmentsyn．drome，ACS)达77％，死亡率高达54％...