发热,右上肺实变影原因待查黄荣妍,叶雪(首都儿科研究所,北京100020)中图分类号:R725.6文献标识码:B文章编号:1008-1070(2008)02-0070-041病历摘要患儿,女,8岁,主因“发热21天,咳嗽18天”入院。患儿于入院前21天无明显诱因出现发热,体温最高39.2℃,服用退热药后可短暂下降,数小时后又复升,予清热解毒中草药治疗3天后仍发热,并出现咳嗽,胸片示右上肺片状阴影,考虑为肺炎,予“阿奇霉素”静滴1天,上述症状无好转,于病后第5天住某医院治疗。住院第3天(病后第8天),面部、躯干部出现充血性皮疹,血肺炎支原体抗体IgM(+),胸片提示右中下肺阴影高密增高,范围扩大,合并右侧胸腔积液,先后予阿奇霉素(希舒美)10mg/(kg·d)口服3天,红霉素30mg/(kg·d)静滴6天,利复星静点+利福平口服3天,同时加用丙种球蛋白400mg/(kg·d)静滴2天,地塞米松3天,患儿体温仍持续在39～40℃,咳嗽加重,呈刺激性干咳,胸片示肺部病变加重,为进一步求治,病后第22天转入本院。自发病以来,患儿精神弱,食欲差,体重下降4kg。即往体健,否认结核接触史。入院查体:神志清楚,精神反应减弱,面色苍白,呼吸平稳,口唇不紫,躯干部皮肤可见陈旧性褐色斑疹,压之褪色,颈部触及数个0.5cm×0.5cm淋巴结,质韧,活动可,无压痛,咽部充血,双扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸动度对称一致,右肺叩诊浊音,右肺呼吸音减低,右下肺闻及少许细湿啰音,心音有力,律齐,未闻及杂音,腹部平软,肝脏肋下4cm,质软,边锐,触痛明显,全腹未及包块,神经系统查体未见异常。实验室检查:血常规:WBC16.4×109/L,N0.795,Hb92g/L,PLT435×109/L。C2反应蛋白(CRP)44.5mg/L,红细胞沉降率(ESR):119mm/h,降钙素原(PCT)<0.5ng/mL,冷凝集试验1∶128,肺炎支原体抗体IgM(病程第8天)(+),IgG(病程第23天)1∶2560;谷丙转氨酶(ALT)200.6U/L,谷草转氨酶(AST)60.1U/L,抗链球菌“O”(ASO)<200IU/L,血结核抗体(+);结核菌素皮肤试验(PPD)阴性,支气管肺泡灌洗液(BALF)病毒培养分离阴性,细菌培养无菌生长;胸部X线检查(病后20天):右肺中上野大片实变影,下野内带片影,左肺中野肺门区片影。右侧胸膜局部增厚(图1)。图1患儿病后20天胸部X线片右肺中上野大片实变影,下野内带片影,左肺中野肺门区片影,右侧胸膜局部增厚2讨论儿科住院医师初步分析:本病例有如下特点:①8岁女童,急性起病,病情发展快,;②以持续高热、顽固性剧烈干咳为主要症状,热程长,体温高,持续在39～40℃;即往体健,否认结核病接触史,已接种卡介苗,卡疤(+);③查体患儿精神反应弱,面色苍白,肺右叩诊呈浊音,呼吸音减低,右下肺闻及少许细小湿啰音,肝脏肋下4cm,质软边锐,触痛明显,躯干皮肤见陈旧性斑丘疹;④周围血白细胞总数及中性粒细胞比例升高,C反应蛋白及血沉明显增高,冷凝集试验阳性,肺炎支原体抗体IgM(+),IgG滴度明显升高,血液、支气管灌洗液细菌培养无菌生长,病毒分离(-),血EB病毒抗体壳抗原抗体IgM、IgG(-),PPD(-);⑤胸部X线影像学检查示右肺上叶、中叶大片密度增高影,范围不断扩大,密度不均匀,可见不规则低密度区及支气管充气相,右侧胸腔积液,左舌叶少许点片状阴影;⑥单用大环内酯类抗生素及其他类抗生素治疗效果不理想。目前患儿肺炎诊断成立,其病原学诊断是什么?是单病原感染还是多种病原混合感染?请示进一步诊疗计划?儿科主治医师查房:根据以上病史特点本患儿肺炎支原体肺炎诊断成立。但患儿精神反映情况弱,病情重,高热持续不退,大环内酯类抗生素治疗效果不07(总150)《中国医刊》2008年第43卷第2期·专家查房·好,是否存在肺炎支原体感染后合并其他病原体感染?①腺病毒肺炎:腺病毒肺炎急性期临床表现为稽留高热,持续7～10天,精神萎靡,剧烈咳嗽,明显的呼吸困难,发热4～5天后肺部出现大量细小湿啰音,胸部X线检查肺内炎性浸润影进行性发展,出现多个融合性大病灶,本患儿中毒症状较腺病毒肺炎轻,肺部体征相对较少,胸片病灶主要在右中上肺野,BALF腺病毒检测阴性,无合并腺病毒感染证据。②细菌性肺炎:患儿有高热,外周血白细胞总数进行性升高,CRP及ERS明显升高,应警惕细菌感染,严重细菌感染常有稽留热或弛张热,感染中毒症状重,病程已20余天,未用强有力的抗生素治疗,肺部多会出现肺脓肿、脓气胸等感染迁移病灶,但患儿胸部X线检查无上述表现;血、支气...
