发热、皮疹、口腔溃疡作者：北京儿童医院供稿来源：中国医学论坛报日期：2010-01-26病历摘要患儿男，5岁，因皮疹半个月，发热10天入院。患儿于入院前半个月右下肢皮肤出现一小块皮疹，稍红，不疼不痒，未予重视。10天前出现发热，体温39℃～40℃，皮疹红晕扩大，稍肿。无咽痛、咳嗽、腹泻等伴随症状。于当地医院查血常规WBC21×109/L，N85%，L15%，Hb120g/L，PLT140×109/L，ESR87mm/h，PPD(-)。曾静点头孢噻肟钠、红霉素，肌注链霉素治疗，体温未得到控制，每日体温仍持续在39℃以上，遂入院治疗。发育营养史患儿为妊娠1，生产1，足月顺产，出生体重3.9kg，母乳喂养，智力发育正常。既往史2岁时曾患“肺炎”，于当地医院治愈。曾患口腔溃疡。入院查体T39℃，R19次/分，P102次/分，BP90/60mmHg。发育正常，营养中等，神清，精神差，全身皮肤无黄染和出血点。浅表淋巴结未及肿大，双[球结膜无充血及出血，视力正常。外耳道无分泌物，咽充血，右侧扁桃体I度肿大，口腔黏膜无溃疡。心肺腹无异常，右下肢踝关节上方可见一个3cm×3cm红肿斑块，表面溃烂，有脓性分泌物(图1)。实验室检查血常规:WBC21.9×109/L，N81%，L9%，Hb98g/L，PLT685×109/L，抗“O”<25IU/ml，CRP215mg/L。X线胸片:肺内无实质病变。支原体抗体1∶80。血培养(-)。皮肤脓液培养:微球菌属。免疫球蛋白(Ig)IgA2.34g/L，IgG5.9g/L，IgM1.52g/L。T细胞亚类CD3+48%，CD4+21%，CD8+28%。诊断白塞病合并肠白塞诊治经过入院后先后静点羟氨苄青霉素、头孢美?等抗感染治疗，患儿体温未下降，每日仍达39℃～40℃，并于面部、上下肢皮肤逐渐出现多处脓肿、溃疡，溃疡边缘清楚，周围有红晕。考虑不除外脓毒败血症，加用头孢曲松抗感染，并给予静点丙球、输血等支持疗法，但患儿病情仍未控制。皮肤针刺处出现小脓疱和血脓疱(图2)，并逐渐扩大，表面破溃，出现青紫坏死创面，并出现口腔溃疡，外生殖器无溃疡，科检查正常。根据患儿发热、皮疹增多，呈灶性溃疡、针刺反应阳性及口腔溃疡等表现，初步考虑为白塞病。皮肤活检显示病变符合血管炎表现，白塞病诊断明确，于入院第9天加用泼尼松1mg/kg/d治疗，患儿体温逐渐降至正常。经配合外科双氧水冲洗，雷夫诺尔湿敷，患儿皮肤溃疡大部分好转愈合，右下肢遗留溃疡较大，直径5～6cm，腔较深，表面有坏死组织，于积水潭医院清创治愈。3个月后，患儿又因“腹痛17天，发热1天”第二次入院。患儿于17天前出现阵发性腹痛，无呕吐，大便1次/日，有少量黏液及血丝；体温正常，曾服抗生素效果不迹。入院前2天，仍腹痛，呕吐两次，查血常规WBC18.5×109/L，便常规WBC40～50/HP，RBC1～2/HP，腹平片未见异常。入院前1天，患儿发热，体温39.4℃，腹痛加重，以“菌痢”收入院。入院查体T38℃，R26/分，P128/分，BP100/70mmHg，左手背、双下肢可见陈旧溃疡愈合瘢痕3个，4cm×5cm～1cm×2cm大小不等。口唇可见2个溃疡，0.5cm×0.5cm(图3)，腹稍膨隆，脐周有压痛，肠鸣音弱。实验室检查血常规WBC29.7×109/L，N84.8%，L13.8%，Hb140g/L，PLT615×109/L尿常规(-)。便常规:潜血(+)，脓细胞30～40/HP，RBC3～4/HP。鼠伤寒抗体(-)。腹部B超未见异常。上消化道钡餐:末段回肠略显僵硬，钡下行缓慢，偶有痉挛，考虑为炎症改变。诊治经过结合患儿第一次住院病史及本次病情，诊断白塞病合并肠白塞，予甲泼尼龙冲击治疗20mg/kg/d，3天后患儿大便恢复正常，后改为泼尼松1mg/kg/d口服，患儿病情缓解出院。图1右下肢皮肤溃疡图2针刺部位脓疱陈芳医师本病例特点:(1)5岁男孩，急性起病；(2)发热10天；(3)皮疹半个月，左下肢踝关节上方可见一3cm×3cm红肿，表面溃疡，有脓液。入院后面部、上下肢逐渐出现多处脓肿溃疡。(4)口腔溃疡；(5)针刺反应阳性；(6)辅助检查:血象白细胞高，以中性为主，CRP明显增高。(7)皮肤活检符合血管炎表现。(8)发病4个月后，出现腹痛、便血伴发热。大便常规，WBC40～50/HP，RBC1～2/Hp。消化道钡餐示:回肠末段略显僵硬，提示炎症改变。诊断及鉴别诊断考虑:(1)败血症患儿发热，体温39℃～40℃，面部及四肢多发脓肿、溃疡，末梢血象白细胞明显增高，以中性为主，首先考虑脓毒败血症。但患儿感染...
