新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别职业：（）1
其他科室年龄工龄发生时间20年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：（）1
分离/洗消7
采集处理标本8
其它暴露器材：（）1
注射器针头3
无暴露部位：（）1
其它暴露类型：（）1
皮肤粘膜完整2
原有皮肤粘膜损伤3
皮肤粘膜受轻度损伤4
皮肤粘膜受深部损伤暴露量：（）1
大（暴露源体液、血液≥5ml）既往职业暴露次数：（）次暴露持续时间：（）1
≤10分钟2
10-30分钟3
≥30分钟戴乳胶手套：（）1
不需要岗前培训：（）1
否二、暴露源情况1
患者情况姓名：住院号：性别：年龄：诊断：血清学检查情况：（）①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：⑤HIV：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详2
暴露源情况：三、暴露后紧急处理措施1
用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（）①是②否2
在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（）①是②否3
受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0
5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净
（）①是②否四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：（）①1级②2级③3级暴露源头严重程度：（）①轻度②重度③不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1
预防性用药种类及剂量：（）①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服茚地那伟⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它2
毒副作用：（）①有②无3
肝功、肾功检查结果：（见附
