医院工作人员职业暴露个案登记表一．基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过安全操作培训：是□否□二．暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□无□2.粘膜有□无□3.接触部位：4.接触面积：cm25．暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□6.污染物来源⑴血液□⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□⑵实心针□⑶其它器械：2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它：破损、出血有□无□三．暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液：2.何种体液：3.其它：4.病毒含量：滴度低滴度高5.其它情况：（二）来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状感染者□有症状□病期□病毒载量细胞计数备注：四．暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2.是否用肥皂：是□否□13.是否挤出损伤处血液是□否□4.消毒药物：5.冲洗时间min（二）粘膜1.生理盐水□2.清水□3.其它液体：4.冲洗时间min备注：五．评估（一）暴露级别⑴1级暴露□⑵2级暴露□⑶3级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴轻度□⑵重度□⑶不明□评估人：六．暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□否□2.用何种药物及用量⑴⑵⑶3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是□否□何种症状持续时间备注：八．血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九．结论1.暴露后未感染□2.暴露后感染□备注：填表单位：_______填表人：_______审核人_________填表时间：_____________联系电话：______________23
