多重耐药菌监测登记表科别:监测时间:姓名:性别床号住院号主管医生入院日期转科日期:出院/死亡日期:入院诊断感染性质:社区□医院□不详□感染日期:感染部位:转归:治愈□好转□无变化□死亡或恶化□送检日期标本名称监测内容病原菌名称12121212易感因素气管切开是□否□泌尿道插管是□否□用呼吸机是□否□气管插管是□否□动静脉置管是□否□皮肤破损是□否□手术情况:是□否□手术时间:手术名称:抗菌药物名称开始时间停药时间用药天数多重耐药菌消毒隔离措施督查表科室:患者姓名:住院号:床号:感染/定植的多重耐药菌种类□MRSA□VRE□CRE□CR-PA□CR-AB□产ESBLs大肠埃希菌是否下隔离医嘱
单间□是□否集中隔离□是□否床旁□是□否未隔离□是□否是否使用隔离标识
床旁□是□否病历□是□否腕带□是□否未使用□是□否患者床旁是否配备快速手消毒剂
□是□否是否配备足够的隔离防护用品
手套□是□否隔离衣□是□否消毒擦拭品□是□否医务人员接触患者前后是否进行手卫生
□是□否接触患者血液、体液等分泌液时是否戴手套
□是□否大面积接触时是否穿戴隔离衣
□是□否体温计、听诊器等用品是否专人专用或每次使用后擦拭消毒
□是□否隔离区域的清洁消毒频率是否正确
□是□否消毒剂的有效浓度是否正确
□是□否是否对患者及家属进行宣教
□是□否患者产生的废物是否按规定处理
□是□否是否对患者进行交接班,并在信息公示栏上标注
□是□否转科之前是否与接诊科室做好交接工作
□是□否督导人:督导日期:多重耐药菌监控结果意见反馈单存在科室:病人姓名:床号:住院号:病原体名称:监控结果:需改进的预防性控制措施:日期:科室负责人签名:科室反馈意见:日期:科室负责人签名:医院感染管理科反馈意见:日期:科室负责人签名:注:表中需改进的内容应在一周内进行跟踪仁寿县妇幼保健院仁寿县妇女儿童医院多重耐药菌控制措施执行情况评价表报告