儿童腹部影像学诊断第2讲小儿急腹症的影像诊断(一)VIP免费

国家级继续医学教育专栏儿童腹部影像学诊断文章编号：!""#$%%%&（%""#）"%$"!!’$"%第%讲(小儿急腹症的影像诊断（一）刘鸿圣!）(叶滨宾%）(范(淼)）作者单位：!）广州市儿童医院（#!"!%"）(%）中山大学附属第三医院（广州，#!"*)"）()）中山大学附属第一医院（广州，#!""+"）,-./01：102345%6!*)789.中图分类号：:5%(文献标识码：;((急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患，基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血，依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同，新生儿以先天性畸形所致急腹症多见，如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等；婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等；随年龄增长，逐渐与成人急腹症类似，以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。!(小儿急腹症的检查流程疑有急腹症的患儿通常需先行<线检查，常规照片包括仰卧位和立位，必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌，立位可清楚观察肠腔气液面，怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体，明确梗阻是否为完全性。疑气腹者加水平侧位投照，可清楚观察到少量气腹的征象，同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体；疑肠套叠者常规行空气灌肠，既可诊断又可复位治疗。对需要行消化道造影者应遵循以下原则：疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂，确诊肠梗阻者，为明确梗阻部位可用稀钡造影，婴儿可采用碘对比剂。超声检查简单易行，能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变，对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大，超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。=>对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变，对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。%(儿童常见急腹症%7!(消化道穿孔（气腹）(消化道穿孔是小儿常见急腹症之一，新生儿相对多见，包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因，常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹胀、呕吐、呼吸困难等，<线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法，常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。消化道穿孔的主要<线征象有：（!）“新月征”，立位见游离气体位于膈下，如新月（图!）；（%）“足球征”，见于中大量气腹，卧位时内脏受压下移，腹膜腔周壁显示清晰，腹腔膨胀如足球（图%）；（)）“镰状韧带征”，气体较多时可衬托出镰状韧带，显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影（图%）；（&）“铅笔征”或称:0?1@A氏征，腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚，薄而光滑，形如铅笔所画（图)）；（#）“黑三角”征：水平侧位投照可见少量气腹于上方，积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影（图&）。形成包裹时气体局限于腹腔内一处，多呈类圆形或不规则形，改变体位气体不游离。需要注意的是，不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征，大约5"BC+"B的消化道穿孔患儿可见到此征象，多次复查对诊断有帮助。首诊临床症状支持，但腹部<线平片未必可见到气腹征象，这需要临床医师提高警惕，随时观察，必要时再行腹部<线摄片，可能有穿孔征象被发现。这可能与开始时穿孔部位太小，气体吸收快有关，因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查，以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确诊。不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异，如：胃泡影消失，肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔；胃和肠管内积气和液平面明显，小肠较膨胀，提示多为小肠穿孔所致；若结肠充气亦较明显，提示多为结肠穿孔；立位平片示包裹性液气腹，胃泡影存在，肠管呈蜂窝状偏于一侧，周围散在多发钙化斑，提示多为胎粪性腹膜炎穿孔。坏死性小肠结肠炎穿孔可见肠壁、腹壁增厚，部分肠管僵硬，肠壁积气，呈小泡状、环状、半环状及线条状透亮影，重症晚期病例可出现病变肠管扩张，气体扩散至门静脉周围，使<线平片上出现典型的树枝状门静脉积气现象（这是该病...