儿童类风湿性关节炎安徽省立医院刘子美儿童类风湿性关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要临床特点，常伴有全身多系统的受累，包括关节、皮肤、肌肉、肝、脾、淋巴结。本病有不同类型，临床表现差异很大，婴幼儿患者全身症状较比关节症状更为明显。往往先有持续性畏寒、发热，年长儿多限于关节症状。既往命名繁多，如Still病（1897），幼年类风湿病反复高热型（WisslerFanconi综合征），幼年慢性关节炎（juvenilechronicarthritis,JCA），幼年类风湿病（juvenilerheumatoiddisease）及幼年型关节炎（juvenilearthritis，JA）等。病因至今尚未完全明确。可能与遗传、环境、感染、性激素及精神等因素有关。细菌感染研究表明A组链球菌及细胞壁的肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个刺激原，由于抗原持续刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。然而RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但目前尚缺乏直接证据。病毒感染RA与病毒，特别是EB病毒的关系引起国内外学者的关注。研究表明，RA病人对EB病毒感染反应比正常人更强烈，在RA病人血清和滑膜液中出现持续高滴度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体，但在RA病人血清中从未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。遗传因素RA在某些家族中有聚集趋向，研究发现HLA-DR4与RA的发病有关，RA患者中70%HLA-DW4阳性，说明患者带有该位点易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。性激素RA发病率男女之比为1∶2～4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。另外，潮湿、寒冷、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。发病机理RA的发病机理尚不明确，目前公认RA是一种自身免疫性疾病。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，对外界环境、细菌、病毒、精神等因素的刺激具有高敏感性，当上述因素刺激机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF），形成免疫复合物，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）。局部单核细胞、巨噬细胞产生的IL-1、TNFa、和白三烯等因子，能刺激白细胞使之移行进入滑膜。同时局部产生前列腺素E2也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体（包括中性蛋白酶和胶原酶）破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的闪细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG-RF复合物，即使感染因素亦不存在，仍能不断产生RF，使病变反应发作成为慢性炎症。病理改变RA基本病理变化相同。其特点：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿性肉芽肿形成。1.关节。关节腔早期变化，滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成，常有浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。滑膜炎进一步变化是血管翳形成，滑膜细胞也随之增生。增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆关节软骨面，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。另外血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，骨，韧带和肌腱中的胶原基质有侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。2．类风湿结节，见于10%～20%病例。在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性肉芽肿结节，中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉...
