儿童-病史质量VIP免费

上海市三级儿童医院评审表单现场评审表单－医政组（病史质量）被评审医院：专家签名：评审日期：医政检查—病案管理及病史质量组评审内容分值检查方法检查地点评审结果及扣分原因得分19.2.2定期考核卫生部规定的8个单病种，（内科5个单病种）7.5评分方法：每个病种查3份病史，每个病种1.5分，按单病种检查表评判分值。(1)社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎；(2)新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.002；(3)儿童血小板减少性紫癫ICD10:D69.303；(4)儿童哮喘质量监测指标ICD-10：J45.9；（5）化脓性脑膜炎ICD-10：G00.9；病案室19.2.3定期考核卫生部规定的8个单病种，(外科3个单病种)4.5（1）小儿间隔缺损质量监测指标ICD-10：Q21；（2）先天性巨结肠质量监测指标ICD-10：Q43.1-2；（3）先天性髋关节脱位质量监测指标病案室131现场评审表单－医政组（病史质量）被评审医院：专家签名：评审日期：评审内容分值检查方法检查地点评审结果及扣分原因得分ICD-10：Q65.0-1。评分方法：每个病种查3份病史，每个病种1.5分，按单病种检查表评判分值。36.2.4病案首页列出本次诊疗相关诊断与手术操作名称，由主治医师以上职称医师审核签字。1抽5份病案，查病案首页疾病诊断、手术操作名称和签字医师资质。病案室36.3.1根据《医疗机构病历管理规定》制定病历书写管理制度和规范。入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》，中医科室病史书写符合《中医病历书写基本规范》，并有具资质执业医师签名及记录时间。10查本年度20份出院病史（疑难、危重和死亡），其中手术、非手术病史各10份。按上海市病案质控中心病史检查表单评分。病案室36.5.1采用国际疾病分类ICD-10第二版与手术操作分类ICD-9-CM-3（2008版）对出院病案进行分类编码。主要诊断与主要手术操作编码应符合卫生部与国际疾病分类规定，编码正确率≥98%。2抽查50份出院病案首页主要诊断及主要操作编码的正确性。病案室36.7.1电子病历的全部内容、格式、时间、签名均以纸版打印记录为准，符合《电子病历书写基本规范》要求，中医科室电子病历符合《中医电子病历书写基本规范》要求。1查5份纸版打印病历是否符合《病历书写基本规范》要求。病案室132现场评审表单－医政组（病史质量）被评审医院：专家签名：评审日期：评审内容分值检查方法检查地点评审结果及扣分原因得分36.7.2电子病历客观反应患者病情，避免模版式粘贴。0.5查纸版电子病历格式。病案室24.1.2患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。2查病史，查住院指征明确、诊疗计划适宜。病案室24.1.3合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。1.5查病史，查合理检查和合理用药及规范使用抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。病案室24.1.4严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过程，并主动与患者或家属沟通。1.5查病史，按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过程，有患方签署知情同意和委托书。病案室24.3.1出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。1查出院病史健康教育处方，内容包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。病案室4.2.1出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的要求书写并保存。1抽内外科各2例出院、转科病史，查出院小结、转科录书写规范及有无康复指导的内容。病案室24.3.3每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。1查2份出院病史，内容记录完整，出院小结中包括治疗建议。病案室24.3.4对特定患者（根据病情诊疗或科研需要）定期随访。1查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定期随访记录。病案室25.2.2实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。包括术3查5份手术病史：病情评估、手术风险评估的记录；手术方案制定的完整性；术前讨论、术前小结、术前告知病案室133现场评审表单－医政组（病史质量）被评审医院：专家签名：评审日期：评审内容分值检...