附件1：中山远大耳鼻喉医院资质申请书医疗机构名称：1二零一二年中山远大耳鼻喉医院评审申请书一、医院名称：二、医院等级：初次评定时间：复审时间：三、医院机构执业许可证号：四、医院执业地址邮编：电话：电传：E-mail：五、院长姓名：电话：电传：E-mail：六、业务副院长姓名：电话：电传：E-mail：七、医教科（组）长姓名：电话：电传：E-mail：八、护士（组）长姓名：电话：电传：E-mail：九、急诊科（室）主任姓名：电话：电传：E-mail：十、外科主任姓名：电话：电传：E-mail：十一、内科主任姓名：电话：电传：E-mail：十二、自我评审负责人姓名：电话：电传：E-mail：十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次填表人声明：按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。院长（签名）：日期：2附表：2016年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级：二、床位设置编制床位张，可开放床位张1、普通床位张，2、急诊留观床位张三、人员配置（一）员工总数名，床位与员工比例：1：。1、在册职工名，2、退休返聘职工名，3、外聘卫技人员名4、聘用制护士名，5、聘用制工人名（二）卫生技术人员名，占总人数%1、医师名，（未转正及未取得执业许可名）2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名）3、医技人员：（1）检验名（2）放射名（3）药剂名（4）医技名（三）其他专业技术人员名，名，名（四）管理人员名其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构类别副主任医、护、技师主治医、护、技师医、护、技师医、护、技士合计数占卫技人员总数比重%医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：B、医院运行基本数据表一、基本情况（一）开放床位数张，设置临床科室个，医技科室个（二）员工总数名（卫技人员名，其中医生名，护理人员名）二、工作量3（一）门诊人次，急诊人次，门诊手术人次（二）入院人次，出院人次，住院手术人次三、经营运行状况（一）总收入万元（其中药费收入万元，财政补贴万元）（二）总支出万元（其中人员经费万元）其中：（1）住院收入万元（其中住院药费收入万元），每床日费用元/床日，其中药费元（2）门急诊收入万元（其中门急诊药费收入万元），每门诊人次费用元/人次，其中药费元四、工作情况（一）门诊三次确诊率%（二）住院七日确诊率%（三）医院感染率%（四）无菌切口甲级愈合率%（五）无菌切口感染率%（六）治愈好转率%（七）死亡率%（八）急诊危重病人抢救成功率%（九）病房危重病人抢救成功率%（十）出入院诊断符合率%（十一）住院病历甲级率（自查）%（十二）受理医疗投诉件（十三）市级以上科研立题项（十四）获市级以上科技成果项（十五）人才培养投入经费万元填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：C、医院评审考核主要业绩指标表基本指标年度值需要说明的事项1、年门诊人次2、年急诊人次3、年住院病人出院数4、年住院手术例数5、年门、急诊人次/每名医生年门、急诊人次/每名护士6、病理诊断与临床主要诊断符合率%47、治愈好转率%8、医院感染率%9、平均住院日10、床位使用率%11、抗生素处方/百张门诊处方12、每门诊人次费用13、每住院床日费用14、流动比率%（≥2）15、公开发表论文（ISSN）/论著数/注释：1、评审资料为上一年度资料；2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；3、流动比率=流动资产/流动负债填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：D-12016年医院药品购销情况表科目...
