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病例:女,35岁,月经不规律、增多一年,停经2个月,突然阴道流血3天,无腹痛。检查:贫血貌,子宫常大,双附件区未触及包块;化验尿HCG<U。问题:如何考虑诊断,如何处理?功能失调性子宫出血(功血)Disfunctionaluterinebleeding•一概念•▲系指全身及内外生殖器官无器质性病变,而是由于调节生殖的生殖内分泌机制失调引起的异常子宫出血;•▲为妇科常见病;•绝经前期占50%,育龄期占30%,青春期占20%;•无排卵性占80%,排卵性占20%。•二、无排卵性功血•1、病因•主因促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化;•诱因机体内外环境→大脑皮层和中枢神经系统→下丘脑.垂体.卵巢,•或营养不良、贫血及代谢紊乱→激素合成、转运和对靶器官的效应。••2、病理生理•▲青春期下丘脑垂体的调节功能未臻成熟,与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系(FSH呈持续低水平,LH无高峰形成);•▲更年期卵巢功能衰退,卵泡近耗竭→雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感→对垂体负反馈↓→促性腺激素↑,不能形成LH峰。•3、子宫内膜的病理变化•子宫内膜腺囊型增生过长•子宫内膜腺瘤型增生过长•增生期子宫内膜•萎缩型子宫内膜4、临床表现•⑴症状•常见的症状是子宫不规则出血,特点是月经周期紊乱,经期长短不一,出血量因人而异:•▲低水平雌激素间断性少量出血,内膜修复馒使出血时间延长;•▲高水平雌激素长时间闭经→内膜增厚而不牢固→急性突破型出血。••⑵体征•出血多或时间长者常伴贫血;•妇科检查或全身无器质性病变。•5、诊断•⑴详细询问病史•⑵体检•⑶辅助检查•⑶辅助检查•诊断性刮宫•宫腔镜检查•基础体温测定•宫颈粘液结晶检查(经期出现羊齿状结晶)•阴道脱落细胞检查(中、高度雌激素影响)•激素测定•6、鉴别诊断•⑴全身性疾病•⑵异常妊娠或妊娠并发症•⑶生殖道感染•⑷生殖道肿瘤•⑸性激素类药物使用不当•7、治疗•⑴支持疗法•改善全身状况(纠贫血、加强营养)、劳逸结合、预防感染。•⑵药物疗法•内分泌治疗极有效。•治则:青春期以止血和调整周期为主,促使卵巢恢复功能和排卵;•更年期以止血后调整周期,减少经量为主•①止血•雌激素适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。(然后减量维持)•孕激素适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。(然后减量维持)•其它•②调整周期•青春期雌、孕激素序贯疗法•更年期雌、孕激素联合应用或口服避孕药••③促排卵•克罗米酚•HCG•HMG•GnRHa••④手术治疗•以刮宫术最常见•子宫内膜去出术•子宫切除排卵性月经失调•▲多发生于生育年龄妇女。•▲虽然有排卵功能,但黄体功能一、黄体功能不足•黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良→不正出血。•1、发病机制•⑴病理性因素•神经内分泌调节功能紊乱→卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比率异常→卵泡发育不良→雌激素分泌减少→LH不足→排卵后黄体发育不良→孕激素分泌减少→子宫内膜反应不良。•LH/FSH比率异常也会引起性腺轴紊乱,进而导致上述病变。•部分患者在黄体功能不足的同时,表现为PRL升高。•⑵生理性因素•初潮、分娩后、绝经前等。••2、病理所见•子宫内膜往往分泌不佳,间质水肿不明显,或各处内膜分泌反应不匀,或腺体与间质不同步。•有时黄体分泌功能正常,但维持时间短。3、临床表现•月经周期缩短;•不易受孕或孕早期流产。4、诊断•依据临床表现•BBT•子宫内膜病理所见•妇科检查5、治疗•⑴促进卵泡发育CCHMG-HCG溴隐亭等。•⑵黄体功能刺激疗法。•⑶黄体功能替代疗法二、子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)•有排卵,黄体发育良好,但萎缩过程延长,导致子宫内膜不规则脱落。1、发病机制•下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱→黄体萎缩不全→内膜持续受孕激素影响,以致不能如期完整脱落。2、病理•月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜,即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。3、临床表现•月经规律,但经期延长,且出血量多。4、诊断•依据临床表现•BBT•病理所见5、治疗•孕激素调节性轴的...

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