急性心肌梗死急诊教学详解VIP免费

急性心肌梗死急性心肌梗死（（acutemyocardialinfarction,acutemyocardialinfarction,AMIAMI））定义定义•是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。的心肌坏死。稳定斑块不稳定斑块稳定斑块不稳定斑块44病理病理冠状动脉病变：冠状动脉病变：•前降支闭塞前降支闭塞——左室前壁、心尖、下侧壁、前左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死间隔、二尖瓣前乳头肌梗死•左回旋支闭塞左回旋支闭塞——心室高侧壁、下壁、左心房心室高侧壁、下壁、左心房梗死，可累及房室结梗死，可累及房室结•右冠状动脉闭塞右冠状动脉闭塞——下壁、后壁或右心室梗下壁、后壁或右心室梗死，可累及窦房结、房室结死，可累及窦房结、房室结55心肌病变心肌病变STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死STEMISTEMI非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死NSTEMINSTEMI66临床表现临床表现先兆（先兆（50-81.2%50-81.2%有前驱症状）：有前驱症状）：11、初发型心绞痛、初发型心绞痛22、恶化型心绞痛、恶化型心绞痛33、变异型心绞痛、变异型心绞痛44、假性正常化、假性正常化77症状：症状：疼痛疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。全身症状：全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。胃肠道症状：胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。恶心、呕吐、呃逆。心律失常：心律失常：短阵室速（短阵室速（RonTRonT→→室颤）、传导阻滞室颤）、传导阻滞低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭88体征：体征：•心脏轻心脏轻--中度增大中度增大•心律不齐心律不齐•心率快或慢心率快或慢•心音减弱心音减弱•奔马律奔马律•心脏杂音心脏杂音•心包摩擦音心包摩擦音•血压变化血压变化99【实验室和其他检查】一、心电图1、特征性改变：ST段弓背向上抬高；病理性Q波；T波倒置。2、动态演变：数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；数h~数天：病理性Q波；数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；数周~数月：T波倒置或直立。3、定位诊断。前间壁：V1、V2、V3。前壁：V3、V4、（V5）。前侧壁：V5、V6、V7。高侧壁：I、avL。广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R二、.血清心肌酶：升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CK)6h24h2~3d谷草转氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d乳酸脱氢酶(LDH)8~10h2~3d1~2w同功酶：CK—MM、MB、BB，MB特异性最高。LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。正常：LDH2>LDH1，心梗时：LDH1>LDH2肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3周。【诊断】心脏生化标志物(cTnT)水平升高和(或)降低超过参考值上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:①缺血症状;②ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB];③ECG提示病理性Q波形成;④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂：2、心脏破裂：⑴心室游离壁破裂：⑵心室间隔穿孔：3、室壁瘤（膨胀瘤）：①心界增大；②ST段持续性抬高；③易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；④超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。4、心肌梗死后综合征：【治疗】一、监护和一般治疗：1、监护：2、卧床休息：体力和精神。3、吸氧：4、饮食：5、大小便通畅：二.止痛：1、哌替啶：50~100mg，im;吗啡：5～10mg，ih。2、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。三.再灌注心肌：1、溶栓疗法：（1）适应证：①持续性胸痛>30min;②相邻2个或3个以上导联ST段抬高>2mm；③发病...