护-理-病-历详解VIP免费

护理病历护理病历20102010年年55月月病人入院护理评估表病人入院护理评估表•科室骨科病室科室骨科病室204204床号床号1515住院号住院号237067237067•一般资料一般资料•姓名展中性别男年龄姓名展中性别男年龄3131岁职业其他劳动者岁职业其他劳动者•民族汉族籍贯山东泰安婚姻已婚文化程度中专民族汉族籍贯山东泰安婚姻已婚文化程度中专•联系地址无电话联系地址无电话1367209426913672094269•收集资料时间收集资料时间2010-5-32010-5-3入院时间入院时间2010-5-22010-5-2•入院方式平车入院方式平车•入院原因主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛活动受限经门诊拍入院原因主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛活动受限经门诊拍片收入院。片收入院。•入院诊断右股骨干骨折入院诊断右股骨干骨折•既往史无既往史无•家族史、遗传病史、过敏史无家族史、遗传病史、过敏史无•目前用药情况无目前用药情况无生活状况及自理程度生活状况及自理程度•膳食普食食欲正常膳食普食食欲正常•近期体重变化无近期体重变化无•睡眠正常睡眠正常•排便排便0-10-1次次//天排尿正常天排尿正常•吸烟偶尔饮酒偶尔吸烟偶尔饮酒偶尔•自理部分自理自理部分自理•活动耐力差活动耐力差心理社会方面心理社会方面•情绪状态焦虑恐惧情绪状态焦虑恐惧•住院顾虑无住院顾虑无•宗教信仰无宗教信仰无•角色关系社会角色角色关系社会角色•家庭成员妻子、儿子家庭成员妻子、儿子•适应能力良好适应能力良好•支持系统家庭支持系统家庭临床表现临床表现•运动系统运动系统•感知感知•消化系统消化系统•循环系统循环系统•呼吸系统呼吸系统•皮肤粘膜皮肤粘膜•意识状态意识状态意识状态意识状态清醒皮肤粘膜皮肤粘膜•皮肤颜色正常皮肤颜色正常•皮肤温湿度正常皮肤温湿度正常•皮肤弹性正常皮肤弹性正常•皮肤完整性完整皮肤完整性完整•口腔粘膜正常口腔粘膜正常•眼睛清澈眼睛清澈呼吸系统循环系统呼吸系统循环系统•呼吸困难无呼吸困难无•咳嗽咳痰无咳嗽咳痰无•呼吸音清呼吸音清晰晰•心律规则心律规则•心率心率7676次次//分分•水肿无水肿无消化系统感知消化系统感知•胃肠道症状胃肠道症状无无•腹部软腹部软•腹水无腹水无•肠鸣音正常肠鸣音正常•疼痛急性（右疼痛急性（右大腿）大腿）•视力正常视力正常•听力正常听力正常•眩晕无眩晕无•认知能力正常认知能力正常运动系统运动系统•脊柱正常脊柱正常•四肢异常右大腿上段肿胀明显，呈青紫四肢异常右大腿上段肿胀明显，呈青紫色色•关节疼痛有有假关节活动关节疼痛有有假关节活动一般护理记录一般护理记录2010-5-2112010-5-211：：0000•患者入院于患者入院于0909：：0000，男性，，男性，3131岁，岁，T36.2°T36.2°P76P76次次//分分R20R20次次//分分BP90/60mmHgatBP90/60mmHgat入入院时。患者平车入院。主诉从高处坠落右大腿当院时。患者平车入院。主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛、活动受限经门诊拍片以“右股骨干骨时感剧痛、活动受限经门诊拍片以“右股骨干骨折”收入院。入院时患者意识清楚，右下肢疼痛折”收入院。入院时患者意识清楚，右下肢疼痛剧烈，肿胀明显，皮肤颜色及温度均正常，足背剧烈，肿胀明显，皮肤颜色及温度均正常，足背动脉搏动良好。遵医嘱给予二级护理，普食，静动脉搏动良好。遵医嘱给予二级护理，普食，静脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢胫骨结节脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢胫骨结节牵引悬重牵引悬重8kg8kg。指导患者练习在床上使用便器，。指导患者练习在床上使用便器，同时利用健侧下肢及双上肢进行三点支撑抬臀活同时利用健侧下肢及双上肢进行三点支撑抬臀活动以防止压疮。患者能配合，骶尾部皮肤完好。动以防止压疮。患者能配合，骶尾部皮肤完好。已向患者及家属讲解明晨需空腹取血做化验，并已向患者及家属讲解明晨需空腹取血做化验，并介绍主管医生护士、病室环境及住院须知，均表介绍主管医生护士、病室环境及住院须知，均表示理解并配合治疗。诺顿评分示理解并配合治疗。诺顿评分1616分。分。2010-5-5152010-5-515：：0000•患者近几日病情稳定，生命体征平稳，静患者近几日病情稳定，生命体征平稳，...