多脏器功能障碍综合征诊治进展VIP免费

人类良性疾病的第一杀手MODS是临床常见的危重症，其特点是发病率高（美国2000年报道，ICU患者MODS发病率达54%）、病情凶险、病死率高，是ICU患者重要的死亡原因。尽管近年来对MODS的研究不断取得进展，新的治疗反方法不断出现，但其病死率仍高达30%~90%，一直是急救医学面临的一大难题。美国危重病医学会报道，美国每年约75万重症感染患者，其中20万例死于MODS，超过了心肌梗塞的病死率，是人类良性疾病的第一杀手。历史回顾■国外：1973年Tilney报告18例腹主动脉瘤破裂术后因急性肾衰进行血透的病人，相继出现心、肺、肝等多器官衰竭，病死率90%，命名为序惯性系统衰竭。1975年Baue观察到创伤、感染所致的多个器官衰竭的病例，在《ArchSurg》上发表了著名的“70年代综合征----进行性序惯性多系统器官衰竭”一文，首先提出了多器官衰竭(MOF)这一名称及概念，以后日本、德国、前苏联从不同角度进行了报道。1991年美国胸科医师学会与危重病医学会在芝加哥集会，共同倡议将MOF历史回顾更名为MODS，从而更加准确地反映了该综合征的进行性和可逆性的特点。1995年中华医学会急诊医学分会和中国中西医结合学会急救医学专业委员会也决定将MOF更名为MODS。■国内：1986年解放军总医院王士雯教授报道了老年人多器官衰竭问题，为世界上首先报道。1989年我校一附院对肺心病的多器官衰竭进行了系列研究，结果发表于《医师进修杂志》、《医学理论与实践》杂志等。几个基本概念1994年欧美专家会议所作的定义及标准为■感染（infection）：指微生物在体内存在或侵入正常组织,并在体内定植和产生炎性病灶■全身炎症反应综合征（SIRS）：指任何致病因素（包括感染性及非感染性）作用于机体所引起的全身性炎症反应。其诊断标准至少符合下列2项依据：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg（4.3kPa）；④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟中性粒细胞>10%几个基本概念菌毒症（Sepsis）：是指仅由感染引起的SIRS。诊断标准：①必须具有活动的细菌感染的确实证据；②其余指标同SIRS。Sepsis国内以前译为脓毒症脓毒性休克（Septicshock）：指严重的菌毒症病人在给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。既往有的文献将这一过程称为septicsyndrome，由于其概念模糊、含义不清而建议不用。其诊断标准：⑴感染/炎症依据至少具备2项：①体温>39℃或<35℃，②WBC>12×109/L;③阳性细菌培养；④有感染源。⑵病理生理改变（至少具备1项）：①代谢性酸中毒（AG>20）;②体循环血管阻力（SVR）<800dyne.sec.cm-5；③收缩压<90mmHg超过2小时几个基本概念急性肺损伤(ALI)：指在感染、创伤等打击后发生的炎症反应引起的肺部的损害，除了PaO2/FiO2<300mmHg之外，其余诊断标准同ARDS急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：所有ARDS病人都有ALI，但ALI病人不一定是ARDS多器官功能障碍综合征（MODS）：是一种在严重感染、创伤、休克及大手术等原发病发生24小时后，机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征诱发MODS的高危因素不充分的、迟延的复苏感染病灶的持续性存在炎症病灶持续性存在基础脏器功能失常（如肾衰）年龄≥65岁嗜酒营养不良肠道缺血性梗死外科手术意外事故糖尿病糖皮质素的应用肿瘤发病机制MODS的发病机制尚不完全清楚，诸多研究表明，细胞水平的损伤是其最根本的病理变化细胞因子、炎症介质学说微循环障碍、缺血再灌注学说胃肠功能损伤学说凝血系统紊乱学说细胞凋亡学说代谢障碍学说细胞因子、炎症介质学说促炎、促细胞愈合感染炎性细释放细胞因子非感染胞活化（TNF-α、IL-1等）损伤内释放氧自由基皮细胞脂质代谢产物等组织细胞损伤炎症持续存在MODS、MOF微循环障碍、缺血再灌注学说感染创伤休克等循环血量不足心输出量降低肾低灌注急性肾衰肺低灌注呼吸衰竭肝低灌注肝损伤心低灌注心力衰竭、心源性休克、AMI胃肠低灌注黏膜糜烂、应激性溃疡脑低灌注意识障碍微循环低灌注DIC胃肠功能损伤学说感染肠道粘膜屏障受损肠道细菌创伤免疫功能受损及内毒素MODS休克肠道菌丛失调转...