外科休克的处理策略重症医学一科罗伟雄休克的定义•休克是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综合征。休克的病理生理•一.有效循环血容量不足1、心脏排血功能障碍2、血容量不足3、血管床容积增加•二.周围循环阻力改变休克的病理生理•三.微循环变化:1.早期---微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强；2.失代偿期---血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外；3.不可逆期---失代偿期继续发展，进入难治期。休克的病理生理•四.血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血•五.代谢改变：组织细胞缺血缺氧,酸性代谢物增加,使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制.•六.细胞代谢功能改变：1.内毒素以及微循环障碍2.内皮细胞损伤3.白细胞附壁，红细胞与血小板聚集休克的病理生理•重要器官的的继发性损害:1、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,心功能受损2、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致局限性肺不张3、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏死4、脑:继发性脑水肿,颅内压升高5、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降6、胃肠:黏膜屏障功能受损,肠道细菌毒素移位最后导致多器官功能衰竭休克的临床分期•休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好的效果.休克的临床分期•休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，收缩压低于90mmHg,或测不出，脉压小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期，此时给予紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有恢复的可能.休克的临床分期•休克晚期表现：DIC和多器官功能衰竭1、DIC2、急性肾功能衰竭3、急性心功能衰竭4、急性呼吸衰竭5、其他表现：脑＼消化道＼肝外科休克常发生于：严重创伤患者高危手术患者心脏手术中等大小以上的手术急性胃肠道液体的丢失或消化道出血严重的感染(脓毒症）等等在美国*每年2400万次手术，1.5%死亡率*80%的死亡是由于休克不恰当的容量治疗*大多数是可以通过无创监测和正确的治疗从而早期发现，避免死亡。在我国临床上我们经常可以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。休克的监测•临床监测•实验室监测•血流动力学监测•微循环监测•呼吸功能监测•心电监测休克的监测•临床监测意识状态脉搏呼吸体温尿量皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度休克的监测•实验室检测血常规检查尿液及肾功能肝脏功能监测出血凝血监测乳酸监测胃肠黏膜PH监测休克的监测•血流动力学监测动脉血压中心静脉压肺毛细血管楔压心脏排出量监测血管阻力监测早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗，判断预后休克的监测•微循环监测常规微循环监测氧运输功能监测呼吸功能监测动脉血气监测脉搏血氧饱和度监测呼气末二氧化碳监测心电监测出血或有效容量丢失的估计•人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的15%；•患者焦虑不安，脉率>100次/分，呼吸20～30次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%～30%；•收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；•精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。出血或有效容量丢失的估计•休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）正常值0.54休克指数１时失血量约为循环量23%(成人1000ml)休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml)休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml)入院时收缩压＜80ｍｍＨｇ时，提示失血量＞1500ml肱骨骨折出血量约100-800ml尺挠...
