糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变北京协和医院梁晓春【概述】糖尿病性神经病变是糖尿病常见的慢性并发症,也是引起糖尿病患者致残的重要原因之一。糖尿病神经病变包括中枢神经病变和周围神经病变两大类。【西医病因和发病机理】一.血管障碍及血液流变学的变化二.代谢紊乱：1.多元醇代谢通路活性增高2.蛋白非酶糖化终产物的形成3.蛋白激酶C通路激活三．神经营养因子减少四.血管活性物质减少一.血管障碍及血液动力学的变化高血糖PSA阳性物质沉积血管内皮损伤血液流变性异常毛细血管内皮增生血小板聚集性增强红细胞变形能力降低，毛细血管基底膜增厚血栓形成微循环障碍神经内膜血管缺血缺氧二.代谢紊乱1.多元醇途径的激活高血糖多元醇途径激活钠依赖性竞争性抑制钠依赖性山梨醇蓄积氨基酸摄取下降肌醇摄取Na+-k+-ATP酶下降组织内肌醇降低神经传导速度减慢磷酸肌醇代谢改变神经结构和功能改变二.代谢紊乱2.蛋白非酶糖基化终产物的形成高血糖数小时数天数月到数周葡萄糖醛基或酮基＋Schiff碱Amadory产物AGEs蛋白质赖氨酸氨基外周神经髓鞘蛋白糖基化破坏髓鞘的完整性损害神经功能影响神经微管系统改变神经内膜微环境二.代谢紊乱3.DAG-PKC通路激活高血糖细胞内二酯酰甘油（DAG）合成增加激活PKC通路血管通透性基底膜增厚血管内皮细胞增殖血液动力学改变三.神经生长因子减少生神经生长因子是诱导神经递质的合成神经生长因子促进神经元存活理神经生长因子维持感觉、交感神经元正常功能病神经递质合成减少理神经元生成和逆向转运降低四.血管活性物质减少1.NO的改变神经内膜内皮细胞、外膜细胞、交感神经节NOSL-精氨酸瓜氨酸NO调节血管的舒张调节局部血流2.PG代谢TXA2PGI2比例失调糖尿病神经病变的发病机理AR糖基化活性灭活NO,血管收缩神经髓鞘蛋白等非酶糖基化抗氧化酶活性高山梨醇肌醇摄取，Na+-K+-ATP酶神经组织缺血NADPH消耗，NOS活性被抑制NO神经细胞水肿血神经组织多元醇通路激活前列环素生成轴索变性NADPH消耗,GSSG转化GSH,抗氧化神经脱髓鞘糖神经病变发生抑制NO合成酶活性NO血管收缩DAG-PKC活化影响血液流变性花生四烯酸代谢亢进Na+-K+-ATP酶【中医病因病机】中医认为消渴日久,阴虚燥热,煎熬津液,血粘成瘀,瘀血阻络,脉络受阻，气血不能通达四肢,肌肉筋脉失于濡养,出现肢体疼痛,麻木不仁。终致肾阳虚损,温煦失司，四肢厥冷；卫气失固则汗孔开合失度,出现多汗或少汗或汗出不均;肾水不能上济心阴,出现心悸心慌;肾阳不足,脾失温煦,大肠功能失司,导致腹泻便秘交替;肾气不足,气化无力则膀胱开合失司,表现排尿困难或尿失禁;肾阳不足,生殖之精匮乏则阳痿不举,早泄不育。【病理】（一）血管病理改变：基底膜增厚为糖尿病神经病理特征性所见。主要为中、小动脉和毛细血管前动脉管壁增厚，内膜玻璃样变性、纤维素样变性和脂肪样变，管腔变窄，可见血栓形成。电镜下可见内皮细胞增生，绒毛样突起向管腔内，内皮细胞间连接增宽，可见窗孔形成。小动脉和毛细血管前动脉及毛细血管基底膜明显增厚，可达正常几倍甚至十几倍。外膜偶见淋巴细胞，有的内皮细胞饮液小泡增加，血管通透性改变。【病理】（二）有髓纤维改变：有髓纤维密度减少和脱失；远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段性脱髓鞘和髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多，单核细胞浸润、雪旺细胞增生、葱头样肥大等改变。多见于对称性多发性神经病变。（三）无髓纤维和雪旺细胞改变：雪旺细胞增生、基底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经内膜胶原纤维增多形成胶原囊糖尿病神经病变的分类一.糖尿病周围神经病变(一)对称性多发性周围神经病变1.迅速可逆性周围神经病变2.远端原发性感觉性周围神经病变3.植物神经病变(二)非对称单神经病和多发性单神经病1.单神经病或多发单神经病2.颅神经病变二.糖尿病中枢神经病变(一)糖尿病脊髓病变(二)糖尿病脑部病变一.糖尿病周围神经病变(一)对称性多发性周围神经病变1.迅速可逆性周围神经病变多见于新发病未经治疗的糖尿病患者。临床表现甚轻，以远端无力、麻木不适为主要表现，部分病人可见双足远端感觉过敏和触觉减退，踝反射减低或正常，有些病人无阳性体征，仅见...
