流脑个案调查表VIP专享VIP免费

流行性脑脊髓膜炎个案调查表病例编号：□□□□□□□□□调查单位：病例调查者：调查日期：年月日□□□□□□□□一、基本情况1.传染病报告卡卡片编号*：2.患者姓名*：（患儿家长姓名：）3.身份证号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□4.性别*：⑴男⑵女□5.出生日期*：年月日□□□□□□□□6.（如出生日期不详，实足年龄*：年龄单位：岁月天）□□□7.工作单位*：联系电话*：8.病人属于*：(1)本县区(2)本市其他县区（3）本省其它地市(4)外省(5)港澳台(6)外籍□9.家庭现住址*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）10.患者职业*：（1）幼托儿童(2)散居儿童(3)学生（大中小学）(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔（船）民、干部职员(14)离退人员(15)家务及待业(16)其他（17）不详□二、发病情况21.发病日期*：年月日□□□□/□□/□□22.初诊医疗机构：初诊日期：年月日□□□□/□□/□□23.诊断医疗机构：诊断日期：年月日□□□□/□□/□□24.报告单位：报告日期：年月日□□□□/□□/□□25.病例转归：⑴痊愈⑵好转⑶未好转⑷恶化⑸死亡□26.如果死亡，死亡日期*：年月日□□□□/□□/□□三、既往疫苗接种情况流脑疫苗免疫史：⑴无⑵有⑶不详□3.1.如有，接种次数：次⑾不详□□3.2.接种依据⑴接种卡⑵接种证⑶回忆□3.3.发病前最后一次接种时间A群疫苗接种时间：年月日□□□□/□□/□□A+C群疫苗接种时间：最近接种：年月日□□□□/□□/□□四、流行病学史41.发病地点近期是否有同类（流脑）病人：⑴有⑵无⑶不详□42.发病前一周与同类（流脑）病人接触史：⑴有⑵无⑶不详□43.如有接触，接触方式：⑴同住⑵陪护⑶同校⑷同单位⑸其它□44.家庭内同类（流脑）病人：⑴有⑵无⑶不详□45.如周边（同宿舍、同班、同校）有同类（流脑）病人，根据情况填写下表：患者姓名性别年龄与患者关系发病情况五、临床表现与治疗5.1起病：⑴急⑵缓⑶不详□5.2头痛：⑴剧烈⑵轻微⑶无⑷不详□5.3恶心：⑴有⑵否⑶不详□5.4呕吐：⑴有⑵否⑶不详□5.5惊厥：⑴有⑵否⑶不详□5.6体温：.℃□□.□5.7皮肤瘀点、瘀斑⑴较多⑵较少⑶无⑷不详□5.8颈项强直：⑴有⑵否⑶不详□5.9意识障碍：⑴有⑵无⑶不详□5.10角弓反张：⑴有⑵无⑶不详□5.11若为婴儿，前卤隆起：⑴有⑵无⑶不详□5.12克氏征：⑴有⑵无⑶不详□5.13布氏征：⑴有⑵无⑶不详□5.14病人隔离⑴有⑵无⑶不详□5.15如有隔离，隔离地点：⑴医疗机构⑵在家⑶其它：□5.16使用抗生素类药物：⑴有⑵无⑶不详□5.17使用药物名称：□5.18使用效果：⑴有效⑵效果不明显⑶无效□六、实验室检验结果1.血常规：⑴有⑵无□1.1.采集日期：□□□□/□□/□□1.2.血液白细胞总数X109个/L；□□□□1.3.中性粒细胞.％2.脑脊液常规：⑴有⑵无□2.1.脑脊液标本采集日期：年月日□□□□/□□/□□2.2.外观⑴清晰⑵微混⑶混浊□2.3.脑脊液蛋白质g/L（正常值<0.45g/L）□2.4.白细胞个/μL(正常值0-15/μL)□22.5.葡萄糖mmol/L□2.6.氯化物mmol/L□3.实验室诊断:⑴有⑵无□3.1.脑脊液培养⑴A群⑵B群⑶C群⑷Y群⑸W-135群⑹未分群或其它群⑺阴性⑻未培养□3.2.脑脊液特异抗原检查⑴A群⑵B群⑶C群⑷肺炎链球菌⑸b型流感嗜血杆菌⑹阴性⑺未作此项检测□3.3.脑脊液Nm特异DNAPCR⑴A群⑵B群⑶C群⑷Y群⑸W-135群⑹未分群或其它群⑺阴性⑻未作此项检测□3.4.瘀点瘀斑图片检查是否见到革兰氏阴性双球菌⑴是⑵否□3.5.血液培养⑴A群⑵B群⑶C群⑷Y群⑸W-135群⑹阴性⑺未作此项检测□3.6.血液Nm特异DNAPCR⑴A群⑵B群⑶C群⑷Y群⑸W-135群⑹未分群或其它群⑺阴性⑻未作此项检测□3.7．血清学抗体诊断结果（恢复期抗体滴度较急性期呈4倍以上增高）⑴A群⑵C群⑶阴性⑷未作此项检测□4.药敏结果：⑴有⑵无□若有，敏感药品：⑴⑵⑶⑷⑸七、病例分类*1.最终病例诊断结果⑴疑似⑵临床诊断⑶实验室确诊□2.病例临床诊断⑴普通型⑵暴发型⑶不详□八、与该病例密切接触者的调查登记表姓名性别年龄职业住址与该病例接触情况疫苗接种史备注同住同单位邻居填表说明1.请您用圆珠笔或钢...