12/29/20241教学药历的书写教学药历的书写12/29/20242药历的定义•药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物治疗过程记录；•是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价；•应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与指导，以及对药物治疗过程的干预等。12/29/20243药历的作用•真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；•便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断提高工作能力；•记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献；•成为药师学习医生临床思维的重要文件；•积累临床药学资料和继续教育素材。12/29/20244教学药历的目的•培养临床药师个人能力（临床思维与能力）是现阶段试行教学药历的主要目的。12/29/20245药历形式和内容12/29/20246形式•与病例相似，是动态、综合性、全面的过程记录•基本模式是SOAP药历12/29/20247国外药历发展史SOAP药历模式•S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；•O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；12/29/20248国外药历发展史•A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；•P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导相关建议。•优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用药的全部过程。12/29/20249国外药历发展史•以药物治疗为主的药历：即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成的药历。12/29/202410•以促进合理用药为主的药历：即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药历。国外药历发展史12/29/202411国外药历发展史•以问题为线索的药历：既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题。12/29/202412•IC卡式药历：是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。国外药历发展史12/29/202413国外药历发展史PH-MD-ROME药历：•P(PatientIntroduetion):包含药历书写时间，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期以及病人主诉等基本情况。•H(HealthProblems):包含①医学诊断、精神病学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史。12/29/202414国外药历发展史PH-MD-ROME药历：•H(HealthProblems):③病人的药物过敏史。④病人药物史。•M（Medications):包括详细的给药方案。•D(PharmaceuticalDiagnoses):即药学诊断，Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病人特异性的和药物相关的问题”的诊断。12/29/202415PH-MD-ROME药历：•R(RecommendedOrders):即推荐治疗方案，应包括药物和非药物以及其他服务。•O(DesiredOutcomes):精确观察是否达到了恰当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良反应。国外药历发展史12/29/202416PH-MD-ROME药历：•M(Monitoring):监测指标包括实验室结果、临床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题和药学诊断的反馈结果。•E(PatientCounselingandEducation):药师要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认识、处理药物相关的不良反应。国外药历发展史12/29/202417卫生部临床药师培训卫生部临床药师培训教学药历12/29/202418教学药历首页（一般项目）•药历建立日期，建立人；•姓名、性别、出生日期、住院号（ID）；•住院时间、出院时间；•籍贯、民族、工作单位、联系方式；•身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；12/29/202419教学药历首页（一般项目）•血型•入院血压（mmHg）•不良嗜好（烟、酒、药物依赖）•既往病史•既往用药史12/29/202420既往用药史•应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾...
