COMPANYLOGOCompanyLogo围术期输液输血的一些新观点围术期输液输血的一些新观点第三军医大学大坪医院麻醉科第三军医大学大坪医院麻醉科刘宿刘怀琼刘宿刘怀琼COMPANYLOGOCompanyLogo正常血浆总渗透压约5400mmHg，其中胶体渗透压仅占小部分约24mmHg。但胶体渗透压却是影响液体在毛细血管与组织间隙之间移动的主要因素。一、输液方面的问题一、输液方面的问题COMPANYLOGOCompanyLogo由于受到研究方法的制约，体内液体的分布和转移很难测定。因此治疗仍然依据临床经验和一些间接的指标。一、输液方面的问题一、输液方面的问题COMPANYLOGOCompanyLogo1896年Starling描述了影响液体跨毛细血管膜流动的表达公式：Jv=KhA（[PMV－PT]－δ[COPMV－COPT]）一、输液方面的问题一、输液方面的问题Jv表示单位时间通过毛细血管壁的净液体量，单位为立方毫米/分钟；Kh表示液体的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，单位为立方毫米/分钟·每毫米汞柱压力差·平方毫米毛细血管表面积。Kh值在普通毛细血管动脉端较静脉端高出4倍。A为毛细血管表面积。PMV表示毛细血管流体静水压。PT为组织静水压。δ为血浆蛋白反应系数。δ是必需的，因为毛细血管壁对血浆蛋白有轻微通透性，以防两侧的胶体渗透压相差过大。当δ为0时，大分子可自由通过细胞膜；当δ为1时，大分子不能通过细胞膜。在大多数器官，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但可因机体病理生理改变，如低氧血症、炎症和组织损伤而明显降低。COPMV表示毛细血管胶体渗透压。COPT是组织中胶体渗透压。在脑、肾和肺中，Starling定律应作一定的修改：COMPANYLOGOCompanyLogo（一）脑与外周毛细血管的高通透性不同，毛细血管内的胶体和离子在血管内外的移动受限，即使血浆胶体渗透压改变很明显，胶体移动水的能力仍很弱。一、输液方面的问题一、输液方面的问题COMPANYLOGOCompanyLogo（二）肾小球的毛细血管静水压、滤过系数（毛细血管床面积巨大且通透性很高）和校正系数都很高，而组织间隙静水压却很低，因此每天肾小球滤过后重吸收的液体大约有180L，而其它部位只有4L。一、输液方面的问题一、输液方面的问题COMPANYLOGOCompanyLogo（三）肺是一种高血流量、低静水压、低血管阻力系统。肺泡壁薄易受肺泡压变动的影响，毛细血管表面积巨大，淋巴管丰富。肺的重吸收功能很强，保持“干燥”状态而有利于气体的交换。一、输液方面的问题一、输液方面的问题COMPANYLOGOCompanyLogo容量复苏时常遇到大出大进的现象，一些监测指标只有在稍为稳定时才有意义，急剧变化时的意义不大，作为复苏终点的指标应该是综合分析。注重那些能连续测定的直观指标则更有价值。一、输液方面的问题一、输液方面的问题COMPANYLOGOCompanyLogo（一）酸中毒由于微循环血流灌注不足，组织缺血缺氧所致乳酸酸中毒，只要循环血容量恢复后可自行代谢，不需特殊处理。二、容量复苏相关的病理生理二、容量复苏相关的病理生理COMPANYLOGOCompanyLogo应用含氯溶液复苏，可致高氯性非阴离子间隙代谢性酸中毒是一常见的问题。它的危害是损伤末梢器官灌注和细胞内的代偿机制。高氯性酸中毒不利于肾血流灌注和肾小球滤过率，增高肺动脉压，降低胃动力和胃血流灌注，增加术后腹胀和呕吐的发生率。它的危险性在于判断失误，认为是AG性酸中毒或呼吸性酸中毒，导致处理上错误。如果呼吸功能减退或麻醉的病人，不能够代偿性过度通气，可造成严重酸中毒。二、容量复苏相关的病理生理二、容量复苏相关的病理生理COMPANYLOGOCompanyLogo（二）对免疫功能的影响创伤或术后病人的免疫系统处于激活状态，源于细胞损伤或复苏后的器官功能不全。二、容量复苏相关的病理生理二、容量复苏相关的病理生理COMPANYLOGOCompanyLogo二、容量复苏相关的病理生理二、容量复苏相关的病理生理（二）对免疫功能的影响与复苏液体的种类有关系：等渗晶体液激活免疫系统以LR最强；高渗盐水激活中性白细胞的能力和引起呼吸爆发反应均较弱，损伤细胞也较轻；LR和高渗盐水可致急性肺细胞凋亡；右旋糖酐和羟乙基淀粉能活化中性白细胞和细胞损伤的能力最强。COMPANYLOGOCompanyLogo（三...
