儿童休克的诊断与治疗思路LOREMIPSUMDOLOR正常的血液循环过程1.正常的血液循环过程血容量→心泵→血管→组织灌注→器官功能2.血压维持的三大要素有效循环血量心泵功能（心输出量）外周血管阻力3.收缩压、舒张压、脉压与平均动脉压收缩压：反应心肌收缩力与心搏量舒张压：反应大动脉弹性与外周血管阻力脉压：是一个计算值，收缩压与舒张压之差值平均动脉压：是一个计算值，1/3收缩压+2/3舒张压中心静脉压：反映循环容量符合与右心功能状况休克的定义•休克（shock）：是由多种致病因素引起的急性循环功能障碍，因有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官血流灌注不足，集体不能输送足够的氧和营养物质、并去除代谢产物，从而导致一系列代谢紊乱、细胞损伤及脏器功能不全的急性临床综合征。•在休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：•早期以有效循环血容量减少，心输出量减少，微循环障碍为主•晚期以代谢紊乱、细胞损害和器官功能障碍为主•最后发展至MODS，可致死亡。休克的本质•组织器官血流灌注不足•组织氧和营养物质利用障碍休克的病理生理过程•1.休克的基本发病过程•有效循环血容量不足→微循环障碍→MMDS→MODS•2.休克的病理生理（早期）•有效循环血容量减少•心输出量减少•微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹、血栓、CLS）•3.休克的病理生理（晚期）•组织缺血缺氧•代谢紊乱表现•器官功能不全或衰竭→MODS（难治期）休克时血压与心输出量变化•1.休克时收缩血压的状况升高正常下降•2.休克时心输出量的状况升高正常下降休克的分类•（一）根据病因学分类•1.脱水性休克•2.过敏性休克•3.脓毒症休克（感染性休克）•4.心源性休克•5.神经源性休克•6.失血性休克•7.贫血性休克•8.混合性休克休克的分类•（二）根据血流动力学特点分类•1.低血容量性休克（如脱水性休克、失血性休克）•2.分布异常性休克（如脓毒症休克、过敏性休克、神经源性休克）•3.心源性休克•4.梗阻性休克•5.贫血性休克•6.混合性休克休克的分类•（三）根据病程分期•1.休克代偿期（休克早期）脏器低灌注血压正常或者偏高•2.休克失代偿期（休克晚期）脏器功能不全，伴血压下降•3.休克不可逆期（休克难治期）多脏器功能衰竭伴顽固性低血压休克的分类•（四）根据临床表现分型•1.暖休克：高排低阻。可有意识改变、尿量减少或乳酸性酸中毒等，但四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹，脉压增大，脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间正常，心率快，休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。多为休克早期，极容易漏诊，且可很快转变为冷休克。•2.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意识改变、尿量减少外，还表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，脉搏增快、细弱，毛细血管再充盈时间延长（≧3s）。休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。儿科休克多为此型。脓毒性休克的定义•脓毒性休克（septicshock）是发生在各种严重感染的基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性循环功能障碍，有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官的血流灌注不良，不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而导致一系列的代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的急性综合征。•sepsis+急性循环功能障碍（顽固性组织低灌注，伴或不伴低血压）即为脓毒性休克。•在脓毒性休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环血容量减少、心输出量减少、微循环障碍为主；晚期则以细胞损害、代谢紊乱和器官功能衰竭为主；最后发展至MODS，可致死亡。•承认脓毒性休克2016年最新定义，指在脓毒症的基础上，经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药以维持平均动脉压≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）•（一）脓毒性休克代偿期：在下列各项脏器低灌注表现中，6项满足3项或以上+血压不下降者•1.意识改变早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠或嗜睡，晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）•2.心率脉搏改变心率、脉搏增快，外周动脉搏动细弱，外周动脉搏动可有力•3.皮肤改变面色苍白或苍灰，肢端湿冷，大理石样花斑纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥...
