急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合综合征征掌握急性呼吸窘迫综合征的概念熟悉急性呼吸窘迫综合征诊断（诊断标准）及治疗原则了解急性呼吸窘迫综合征治疗（机械通气）一、概述一、概述急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征((acuterespiratorydistresssyndrome,acuterespiratorydistresssyndrome,ARDSARDS））是指在多种原发疾病的发展过程中继发的，是指在多种原发疾病的发展过程中继发的，以以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿水肿为特征的一种急性进行性呼吸困难，采为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。二、定义二、定义19991999年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会会急性肺损伤（急性肺损伤（acutelunginjury,ALIacutelunginjury,ALI））和和ARDSARDS定义定义::ALI/ARDSALI/ARDS是由心源性以外的各种肺内外致是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALIALI和和ARDSARDS具有性质相同但程度不同的病理生具有性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的理改变，严重的ALIALI或或ALIALI的最终严重阶段的最终严重阶段被定义为被定义为ARDSARDS。。三、三、ALI/ARDSALI/ARDS病理特征病理特征为为肺微血管通透性增高肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的的肺水肿以及透明膜形成肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。透性增高性肺水肿的病理基础。CapillaryendotheliumTypeIIpneumocytesCapillaryendotheliumTypeIIpneumocytesAlveolarandinterstitialedemaLossofsurfactantAlveolarandinterstitialedemaLossofsurfactantFibrosisHyalinemembraneFibrosisHyalinemembraneLungcomplianceV/QmismatchLungcomplianceV/QmismatchRestinglungvolumesRighttoleftshutRestinglungvolumesRighttoleftshutWorkofbreathingDiffusionWorkofbreathingDiffusionHypoxemia(PaOHypoxemia(PaO22))四、病理生理改变四、病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气//血流比值失衡为主血流比值失衡为主。。五、五、ALI/ARDSALI/ARDS发病危险因素发病危险因素直接因素直接因素间接因素间接因素肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤淹溺淹溺休克休克严重肺部感染严重肺部感染大量输血（输液）大量输血（输液）吸入有毒气体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒药物过量药物过量脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤六、发病机制六、发病机制11、、内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤;;22、、中性粒细胞依赖性肺损伤中性粒细胞依赖性肺损伤;;33、、其它的前炎症机制其它的前炎症机制(1)(1)细胞因子：巨噬细胞抑制因子细胞因子：巨噬细胞抑制因子,,IL-8,TNF-IL-8,TNF-IL-1IL-1受体拮抗剂、可溶性受体拮抗剂、可溶性TNF-TNF-受受体体,,抗抗IL-8IL-8的自抗体和抗炎症细胞因子，的自抗体和抗炎症细胞因子，如如IL-10IL-10和和IL-11IL-11(2)(2)炎症介质炎症介质::PAFPAF、、氧自由基、补体、粘附分子、氧自由基、补体、粘附分子、花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物(3)(3)呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤;;(4)(4)纤维化肺泡炎纤维化肺泡炎：：部分患者患者可呈现进行性纤维化性肺损伤(发病后5－7d)。发现纤维性肺泡炎与增加的死亡风险相关。纤维化性肺泡炎的过程在疾患的早期即出现，且可被早期的炎症介质（如IL-1）促进。胶原合成的前体前胶原III肽水平在很早阶段甚至在插管和开始机械通气时即已...
