危重病人的肠内营养支持引言随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环FromSabisfontextboodofsurgery重症医学要做的二大件事器官功能支持营养代谢支持危重症患者多器官功能不全或衰竭（MODSorMOF）是指2个或2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如3个以上的人工关节置换等。心肺脑复苏后。所患的疾病不同却会遇到同样的问题临床营养支持的必要性40—50%的住院病人有营养不良老年病人——50%呼吸道疾病——45%炎症性肠病——50%恶性肿瘤——85%危重病人——40%—100%重症医学营养支持的意义重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、器官灌注与氧合。目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。营养支持的分类肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）免疫营养支持(IN)代谢支持(Metabolicsupport)肠粘膜屏障机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002内毒素及细菌内毒素及细菌（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障（对抗损害（对抗损害））内毒素内毒素&&细细菌菌肠粘膜屏障危重病人胃肠道特点严重应激，肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS。长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤多器官功能障碍、衰竭屏障破坏肠粘膜萎缩细菌、内毒素易位吴肇汉主编,2001年10月第1版;蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；“肠-肝-循环”假说缺血缺氧血液循环肝脏门静脉细菌或内毒素移位通透性增加SIRS、SEPSIS、MODS“肠-淋巴-胸导管-循环”假说缺血缺氧血液循环胸导管淋巴系统细菌或内毒素移位通透性增加炎症信号如何保护肠黏膜屏障增加肠道的血液灌注促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统刺激-胆汁与胰液的分泌-胃肠道激素分泌（CCK等）-淋巴液引流肠内营养液维护胃肠道功能EN后：结肠粘膜层结构完整肠腺排列紧密间质均匀TPN后：结肠粘膜层相对变薄肠腺排列疏松间质稀少肠内营养的重要意义肠道粘膜的营养——30%来自动脉血液供应——70%来自腔内营养物质——组织特异性营养物质（Gln、Dietfiber）肠内营养改善胃肠动力肠内营养增加肠道血流危重病人营养支持指导意见•InitiateEnteralFeeding–传统的营养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人体测量）不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体重丢失、入院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。（E级）危重病人营养支持指导意见危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而非肠外营养肠内营养应该在患者入院后24-48h内开始（C级）于后续的48-72h内达到目标水平（E级）危重病人营养支持指导意见当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和/或稳定后。（E级）危重病人营养支持指导意见如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养（C级）危重病人营养支持指导意见...
