编号：湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名称：联系人：联系电话：湖南省卫生厅制二O一二年十二月湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名称（加盖印章）执业许可批准时间证号执业地址主管部门医院性质医院类别医院级别医院等级评审时间复评时间复评结论联系电话传真E-mail董事长电话E-mail院长电话E-mail联系人电话E-mail拟申报级别：医院类别医院级别医院等级2医院申请按照湖南省医院评审信息化应用评价标准，我院完成了信息化应用评价的自我评价，经过认真客观自查自评，形成自评报告，实地核查、考核所要求的各项条件准备就绪，特申请进行现场评价。医院承诺所提供评审的各类资料真实可靠。院长（签名）：（印）日期：3A基本情况A1床位A1—1编制床位数张，A1—2实际开放床位张A2组织机构及科室设置A2—1机构设置A2—1—1医院信息化领导小组成员_________人A2—1—2组长__________________，行政职务__________________A2—1—3医院信息化主管领导_________人，行政职务__________________A2—2科室设置A2—2—1机构名称专职工作人员数人A2—2—2机构计算机专业人员_________人，其中专科学历_________人，本科学历_________人，硕士学历_________人，博士学历_________人A2—2—3机构职称高级、中级、初级：：A2—2—4机构上级主管是__________________A3信息应用状况A3—1信息应用基础状况A3—1—1医院信息系统实施情况信息系统当前状态选项：A.全院使用B.全院建设C.部分使用D.准备建E.无计划当前状态(请在选项前划钩)供应商名称管理信息系统门急诊管理系统门急诊导医系统ABCDE门急诊挂号系统ABCDE门急诊划价收费系统ABCDE门诊分诊系统ABCDE门诊输液管理系统ABCDE门诊采血管理系统ABCDE门诊帐户管理系统ABCDE门诊预交金管理系统ABCDE自助服务系统ABCDE自助服务系统所提供的服务包括[可多选]:费用查询挂号就医指导账户管理票据打印检验检查报告查询打印医院药事管理系统药库管理系统ABCDE静脉药物配置系统（PIVAs）ABCDE门急诊药房管理系统ABCDE住院药房管理系统ABCDE制剂管理系统ABCDE处方点评系统ABCDE抗菌药物监测系统ABCDE4当前状态(请在选项前划钩)供应商名称合理用药监测系统ABCDE医院资源管理系统(HRP)人事工资管理系统ABCDE员工自助系统ABCDE财务会计管理系统ABCDE成本核算管理系统ABCDE预算管理系统ABCDE固定资产管理系统ABCDE绩效考核系统ABCDE物资材料管理系统ABCDE住院病人入,出,转管理系统ABCDE科研管理系统ABCDE护理信息系统ABCDE病案管理系统病案流通/编目管理系统ABCDE病案缩微扫描系统ABCDE医疗统计系统ABCDE医院办公自动化系统ABCDE医学文献管理系统ABCDE医疗管理与质量监控系统ABCDE客户关系管理系统（CRM）ABCDE临床信息系统门急诊医生工作站系统ABCDE病区医生工作站系统ABCDE住院护士工作站ABCDE电子病历系统（EMR）医生电子病历系统ABCDE护理电子病历系统ABCDE电子病历是否与其他系统集成[可多选]是否与医嘱处理集成；是否与LIS集成；是否与PACS集成临床路径系统ABCDE实验室信息系统(LIS)ABCDE心电图信息系统ABCDE超声影像信息系统ABCDE内窥镜影像系统ABCDE手术麻醉信息系统ABCDE重症监护信息系统ABCDE放射科信息系统（RIS）ABCDEPACS系统ABCDE病理信息系统ABCDE临床决策支持系统ABCDE医院感染监控系统ABCDE体检信息管理系统ABCDE临床知识库系统ABCDE5当前状态(请在选项前划钩)供应商名称已经采用的临床知识库类型[可多选]合理用药知识库；临床辅助诊断知识库；临床教科书或图谱知识库远程医疗系统远程会诊系统ABCDE远程教学系统ABCDE远程数字资源共享系统ABCDE远程影像诊断系统ABCDE远程心电诊断系统ABCDE远程病理诊断系统ABCDE远程监护系统ABCDE远程手术指导系统ABCDE区域医疗卫生信息系统ABCDE预约诊疗系统ABCDE预约诊疗采用方式[可多选]：集中预约平台电话Internet(互联网)工作站(复诊)自助机门诊窗口A3—2所用的医院信息系统软件是____________(A.自行开发；B.委托开发；C.合作开发；D.购买成品软件)A3—3医院在用的数据库产品有_____________________________A3—4医院在用的集成平台有_______________________________A3—5医院在用的数...
