危重病人评估与观察主要内容•病情评估的方法及内容•护理观察的方法及内容•个案分析护理观察的具体应用危重病评估方法•危重病评分系统•疼痛评分危重病评分方法的作用•掌握病情和动态观察病情变化•反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系•预测疾病预后或死亡的危险性•危重病医学医疗和护理的研究危重病评分系统•格拉斯哥昏迷评分(GCS)•镇静评分（RASS）•急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHEII)•治疗干预评分系统（简称TISS评分）•急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDSScore）危重病评分系统•24h-ICU评分法（24h-PointSystem）•多系统功能不全评分方法（简称ODSScore）•死亡率预测方法（简称MPM）•简明急性生理功能评分方法（简称SAPSII)•弥漫性血管内凝血评分方法（简称DICScore）格拉斯哥昏迷评分(GCS)•最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人•评估潜在神经功能恶化风险的工具•确定是否有大脑机能障碍格拉斯哥昏迷评分(GCS)•睁眼反应的评估•言语反应的评估•运动反应的评估格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按吩咐6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱语3刺痛躲避4不睁眼1能发音2屈曲反应3不语1过伸反应2不动1格拉斯哥昏迷评分(GCS)•最高分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为3分。积分越低，表示意识障碍越严重。格拉斯哥昏迷评分(GCS)记录：15/15E4V5M6ECVTM6•如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起的闭合，记录为“C”•如果病人是因为气管造口术或气管内插管的存在而不能回答，那应该记录T•如果病人是言语困难的，应该记录DAPACHEII急性生理acutephysiology年龄age慢性健康评价chronichealthevaluationAPACHE评分系统的作用•评估病情严重程度，分数越高，病情越重•评估预后•量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性•间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水平•动态观察可以反映治疗效果APACHEⅡ评分系统生理指标不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、体温（肛温）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜55APACHEⅡ评分系统6、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159155-159130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值治疗干预评分系统•目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求•评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高•评价ICU资源利用情况•局限：不同ICU治疗存在很大差异•对于许多诊断、监测和治疗护理措施，TISS分别给予不同的评分（从1至4分）治疗干预评分系统（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）评分标准4分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（＞1种）治疗干预评分系统(therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管...
