慢性肾脏病的血压控制北京协和医院肾内科高瑞通慢性肾脏病（CKD）定义无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间≥3月CKD分期方法的建议（美国KDOQI）分期特征GRF水平（ml/min）0CKD危险增加>90,有CKD危险因素1已有肾病GRF正常902GRF轻度降低60－893GRF中度降低30－594GRF重度降低15－295ESRD（肾衰竭）<15CKD病人高血压的评估评估内容包括：高血压的原因CKD的严重程度并发症肾功能恶化的危险因素心血管疾病情况及其危险因素患者的生活习惯和对治疗的顺应性对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查CKD的目标血压多个指南建议：对糖尿病肾病：血压<130/80mmHg对非糖尿病CKD：如蛋白尿>1.0g/d，血压控制在125/75mmHg以下如蛋白尿在0.25－1.0g/d，建议控制在130/80mmHg以下肾移植患者的目标血压无长期的关于目标血压的RCT研究推荐：移植肾的目标血压以<130/80mmHg为佳肾动脉狭窄的目标血压目标血压也缺乏循证医学的证据假定目标血压<130/80mmHg此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了CKD高血压的治疗关于生活习惯改变和病人的顺应性治疗CKD高血压的首选药物联合用药关于生活习惯改变生活习惯改变包括饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、ω脂肪酸关于生活习惯改变每天钠的摄入应小于2－3g。对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）关于病人的顺应性一般推荐每日单次给药的药物进行治疗•药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定CKD高血压的治疗关于生活习惯改变和病人的顺应性治疗CKD高血压的首选药物联合用药与早期用药治疗CKD高血压的首选药物所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。不同病因的CKD可能需要不同的降压药物。即能降压又能降低CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物糖尿病肾病高血压的首选药物ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代非糖尿病CKD高血压的首选药物对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或ARB•目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的作用的大规模RCTRAS调控药物的使用剂量大多数研究中，使用ACE抑制剂和ARB治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果肾移植后高血压的首选药物大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选药物•二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩•二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关肾移植后高血压的首选药物ACE抑制剂或ARB可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显增高β受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处肾移植后高血压的首选药物对于肾移植后高血压患者，哪种降压药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无足够的证据肾动脉狭窄患者高血压的首选药物关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果肾动脉狭窄患者高血压的首选药物ACE抑制剂与ARB类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的30%，应停药RAS调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄肾动脉狭窄患者高血压的首选药物单侧肾动脉狭窄病人用ACE抑制剂治疗生存率高肾动脉狭窄患者降压药物的选择如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药如不能...
