接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识(1)VIP免费

中国实用外科杂志2013年1月第33卷第1期文章编号：1005—2208(2013)01—0001—03·1·指南与共识接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中图分类号：R6文献标志码：C中山共识(1)复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队【关键词】普通外科；围手术期；抗凝药物Keywordsgeneralsurgery；perioperativeperiod；anticoagulationagent随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和(或)抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。详细的病史和查体常可提供有关病人凝血功能有价值的信息，如是否有血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药，很多病人可能忽视服用这类药物重要性，医生需要有针对性地询问。除了详细的病史询问外，必要的凝血功能检测对指导术中和术后预防出血有重要意义。对于接受抗凝和(或)抗血小板药物治疗病人的术前处理，很多外科医生不甚了解，尤其在急诊手术时，面临诸多困惑。复旦大学附属中山医院由普外科、麻醉科和心内科等学科组成多学科团队对此类问题进行反复、多次讨论，并依据现有的循证医学证据，初步形成了我们关于接受抗凝和(或)抗血小板药物治疗普外科病人围手术期处理的意见，即中山共识。现总结如下，供广大临床外科医生参考。在综合评估病人的手术血风险和停用抗凝和(或)抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血激酶时间(aPTT)、血小板计数和血时间。PT主要检测Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能(X因子，凝血酶原，凝血酶，纤维蛋白原和纤维蛋白)。当V、Ⅶ和x因子的水平下降到正常值的50％时，PT延长。通讯作者：秦新裕，复旦大学附属中山医院普外科(上海200032)E-mail：qin．xinyu@zs—hospita1．sh．cn应用华法林治疗或维生素K缺乏会减少维生素K依赖性凝血因子(凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、X因子和C、S蛋白)的生成，同样表现为PT时间延长。aPTT反映的是内源性凝血途径(高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子)和共同通路凝血因子的水平(纤维蛋白原、凝血酶原、V和X因子)功能。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长aPTT而不影响PT。PT和aPTT的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT正常、aP1Tr异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT延长、aP1Tr正常，提示维生素K依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。血小板计数反映的是血小板数量；出血时间反映的是血小板的功能，如有异常，可作进一步的检验如血小板聚集实验。凝血酶时间主要检测纤维蛋白原的异常、过度纤溶和肝素样物质的存在。1术前长期口服维生素K阻断剂(华法林)病人的处理原则(1)术前口服维生素K阻断剂的病人，若术中需要凝血功能正常，建议提前5d停药。术后12～24h后重新开始服用。若术前1~2d复查国际标准化比值(intenationalnor—malizedratio，INR)仍延长，可给予口服小剂量维生素K(1～2mg)。(2)术前有房颤、人T机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人，在维生素K阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。首选低分子肝素皮下注射。中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过渡眭治疗(表1)。(3)接受治疗剂量低分子肝素的病人，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24h进行；接受治疗剂量普通肝素的病人，术前最后一次注射应在术前4h进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1—2d，或直至INR达到治疗范围。(4)对于接受过渡性治疗的病人，中小手术后12～24h即可恢复应用维生素K拮抗剂；对于手术创伤大、出血风险高的病...