©1994-2010ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net中国眼耳鼻喉科杂志2009年1月第9卷第1期·专家笔谈·鼓室成形术的相关预后因素龚树生作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科教育部省部共建耳鼻咽喉头颈外科重点实验室北京100005通讯作者:龚树生(Email:gongss@ccmu.edu.cn)鼓室成形术最早出现于19世纪初期。在20世纪50年代,已有专家在施行中耳手术时将乙烯丙烯酸材料作为支撑物放置于鼓膜和卵圆窗之间,成为当今广泛开展的鼓室成形术的雏形。多年来,对于听骨链赝复物材料及重建方式的选择,对术后效果的评价标准以及对影响术后效果的相关因素,国内外学者做了大量的研究工作,并取得了诸多进展。然而,即使是一位经验丰富的耳科医师,要获得长期稳定的手术效果,也是一项极富挑战性的工作。鼓室成形术成功的标准是:(1)彻底根除病灶,能够获得干耳;(2)鼓膜完整,形成压力正常且大小适中的含气中耳腔;(3)鼓膜和内耳之间的连接稳定且活动良好。鼓室成形术的术后效果受多种因素的影响,术前充分认识到这些影响因素,对制定合适的个体化手术方案是非常重要的。1赝复体的性质重建听小骨的材料分为有机体及无机体两大类,有机体又分为自体和同种异体两种。无机体主要是一些人工合成材料。自体材料主要是自体砧骨、乳突皮质骨、自体锤骨、自体软骨。自体骨生物相容性好,取材容易、使用方便、不易排出,有许多成功的报道。自体砧骨搭桥用于连接锤骨和镫骨,应用较为普遍,效果满意。Romanet等[1]报道了45例将自体骨用于听骨链重建的病例,术后2年成功率[气骨导差(airbonegap,ABG)≤20dB]达89%,无脱出。但自体材料也有其弊病,可能会有肉眼发现不了的胆脂瘤残留;塑形费时,塑形过程中会有热损伤,可引起术后吸收的风险。上世纪60年代开始使用同种异体材料,但由于其有传播疾病的可能,再加上不易保存和处理,所以使用尚不普遍。人工材料种类繁多,70年代前多用金属、塑料、四氟聚乙烯及硅胶等,但因为术后易产生粘连、排斥反应等,已较少使用;现在使用最多的赝复体多由钛钢、多孔高分子聚乙烯(plastipore)、羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)单独或者合成制作而成。HA于1984年开始被使用,其与自体骨成分相近,生物相容性好,稳定性好,但有难以修剪、可能破碎的风险。多孔高分子聚乙烯无毒、质轻、易于切割塑形,而且多孔,有利于组织长入其中,但它和生物陶瓷一样,生物相容性不理想,长期效果不肯定。钛钢赝复体用于人听骨链重建开始于1993年,近年来因为其生物相容性相当好、耐用、质轻、硬度大、弹性好、容易植入、可以精确测量、低排出率而受到关注,被认为是迄今为止最佳的听骨赝复体。现开发了一种新型复合赝复体,即利用HA材料做顶盖,直接贴于鼓膜,而用多孔高分子聚乙烯或钛钢做柄,将缺点最小化同时充分利用其优点,听力学检查结果及脱出率与其他常用材料相似。理想的听骨赝复体应具有生物相容性好、易安装、使用方便、不易粘连、固定或被吸收,价格比较低廉而且长期效果稳定等优点。每个赝复体都有它的优点和缺点。在选择赝复体时,除了权衡其优缺点外,还可以根据个人习惯选择,有助于建立术者的信心,提高手术成功率。2听骨链的状态听骨链的异常一般表现为听骨链中断和固定。听骨链中断多见于:(1)砧镫关节腐蚀,约占80%病例;(2)砧骨缺失(豆状突>砧骨长脚>砧骨体);(3)砧骨和镫骨上结构缺失;(4)锤骨缺失。锤骨和镫骨上结构存在与否对预测鼓室成形术手术效果的意义一直是人们关注的焦点。2.1锤骨是否存在对于锤骨的存在与否对听骨链重建术后效果的影响,文献多有报道。有学者曾在尸体模型上测量中耳的镫骨底板中心反应,得到结论:以锤骨连接到镫骨头比鼓膜连接到镫骨头更有利于听骨链振动的声传导。鼓膜形态对声学传导非常重要的理论也支持这一发现。Yung和Vowler[2]观察了242耳听骨链成形术后6个月及5年的近、远期效果,发现在术后6个月内,锤骨的缺失和术前耳流脓是影响预后的不利因素,锤骨存在时成功的可能性是锤骨缺如时的6.36倍;术后5年长期观察,锤骨的缺失是影响预后最不利的因素,锤骨存在时成功的可能性是缺如时5©1994-2010ChinaAcademicJournalElectronicPubl...
