解读_咳嗽的诊断与治疗指南_草案_VIP免费

标准·方案·指南BIAOZHUN·FANGAN·ZHINAN47中国实用乡村医生杂志2007年第9期（第14卷）解读《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》邓伟吾（上海交通大学医学院瑞金医院，200025）关键词：咳嗽；诊断；治疗；指南；解读中图分类号：R56文献标识码：A文章编号：1672-7185（2007）09-0047-041概述咳嗽具有清除呼吸道异物的防御功能，但是，咳嗽也是疾病的信号。据统计，在呼吸专科门诊，主诉有咳嗽症状者约占80%以上，同样亦常见于内科和急诊科等科室，更多的咳嗽患者首先就诊于社区和基层医疗单位，因此，无论呼吸专科医师还是全科医师都会遇到咳嗽的临床诊断和治疗问题。虽然我们对咳嗽的发生机制不断深入研究，对咳嗽的临床诊疗亦不断累积经验，但是对咳嗽诊断治疗的随意性和缺乏规范性仍时有所见。其危害性显而易见：如对慢性长期咳嗽不进行必要的病原检查，以致造成对支气管癌、支气管内膜结核等疾病的漏诊和误诊；亦有认为慢性咳嗽就是气管炎，随意地长期使用抗菌药物治疗，非但无效，而且浪费药物资源，增加经济负担。因此，对于咳嗽的诊断和治疗需要进一步规范。中华医学会呼吸病学分会参照国际上相关指南，于2005年发表《咳嗽诊断与治疗指南（草案）》[1～3]，该草案反映了国际上对咳嗽诊断和治疗的进展，也结合了国内的研究资料和具体情况，有很好的临床参考价值。本文据此草案对咳嗽的规范诊断和治疗作以介绍。2发病机制咳嗽反射的解剖学基础见图1。咳嗽受体（感受器）分布于喉、气管-支气管、胸膜、食道和膈肌等部位，属于迷走神经感觉终端，受体被激活后，将传入冲动沿迷走神经传入至延髓和大脑咳嗽中枢，经整合调节后，将咳嗽冲动沿迷走神经传出纤维达到各效应器官，如呼气肌、膈肌、喉和气管平滑肌，完成协调而有效的咳嗽动作。咳嗽受体有机械受体和化学受体两类，前者受机械刺激而引起咳嗽，后者受各种化学刺激而引起咳嗽，如有害气体、烟雾和各类炎症介质。由于咳嗽受体广泛分布于呼吸道及其他效应器官，因此，引起咳嗽的病因除常见呼吸道疾病外，亦可见呼吸道疾病以外的其他病因。机械受体和化学受体相互影响和增强，是某些疾病所致咳嗽持续和增强的病理生理基础。临床工作中常会遇到非原发呼吸道病因所致的急、慢性咳嗽，急、慢性左心衰竭，急、慢性肾功能衰竭，血液透析，血管炎症疾病，结缔组织病，血液和淋巴瘤等疾病等。3病因咳嗽的病因多而复杂，为便于临床诊断，通常先按时间分型，即急性咳嗽（持续时间<3周）、亚急性咳嗽（持续时间3～8周）、慢性咳嗽（持续时间≥8周）。通常所指的慢性咳嗽为咳嗽持续≥8周，且胸部X线检查未见明显异常，未能明确原因的慢性咳嗽。列出病因有利于医师拓展思路，避免片面性。经过仔细观察、检查和经验性对症治疗，大多数患者可明确病因。3.1急性咳嗽常见于急性上呼吸道感染，如普通感冒、急性鼻窦炎、急性支气管炎等。此外，慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、异物吸入等亦常见。3.2亚急性咳嗽常见于感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘等。3.3慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：①初查X线胸部影像有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等；②胸部影响无明显异常者，以慢性咳嗽为主要症状，如咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征和胃食管反流性咳嗽，此外，尚包括诸多病因，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、心理性咳嗽等。4急性咳嗽的诊断和治疗4.1普通感冒普通感冒是引起急性咳嗽的最常见病因，以呼吸道图1咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管、支气管、横膈、胸膜、食管快适应感受器、无髓鞘C纤维传入冲动支气管黏膜下腺●同侧迷走神经●舌神经、喉神经、膈神经“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合，传导至大脑延髓传出冲动●膈和脊髓神经●喉返神经●迷走神经效应器呼气肌、横膈、喉、支气管平滑肌标准·方案·指南BIAOZHUN·FANGAN·ZHINAN48ZHONGGUOSHIYONGXIANGCUNYISHENGZAZHI2007,14（9）病毒感染为最常见病原，亦见于肺炎支原体等其他病原体感染。感染后引起上呼吸道炎症、水肿和上皮完整性受损所引起局部炎症介质激活，以及大量分泌物的刺激，导致咳嗽、喷嚏、鼻塞、流涕和发...