冠脉循环与临床VIP免费

冠脉循环与临床朱妙章等一、冠脉循环的特点1．途径短，流速快（大）。2．血流量大（250ml/min），占CO的5％，心脏重300g，仅占体重0.5％。3．灌注压高（大），和主A压接近4.动静脉血氧差（avDO2）大，冠状A血氧含量为200ml/L，冠状窦血氧含量为50－60ml/L，avDO2为140ml/L，说明心脏的氧摄取率高（70％）。5．血流量和回流有时相性。6．代谢调节作用大于N调节7．心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥散距离为9μm，而骨骼肌为18μm，有利于心肌细胞获取氧与营养物质。8．吻合支少而细，易发生心肌梗死。二、决定冠脉血流量（CBF）的因素CBF1．主动脉血压2．冠脉阻力（1）冠脉的舒缩状态，R＝Q=PRPAPVRPAORPAR84LPL48（2）心肌收缩和心室内压的挤压力1）挤压力有明显的时相性，随心脏缩舒而改变，CBF有明显的时相性（周期性）变化，心舒期是CBF最多的阶段（80％），因此，主A舒张压的高低和心舒期的长短对CBF有很大影响，主A粥样硬化和心动过速患者的CBF↓。2）挤压力与心肌收缩力成正比，左室挤压力大于右室（右冠脉CBF时相变化小）。3）挤压力与心室内压成正比，心内膜处心肌挤压力大于心外膜下心肌，心内膜心肌最易发生缺血。心内膜血管口径大于心外膜血管，使心舒期代偿性地获取较多血液。3．心率对CBF有双重影响心舒期缩短→CBF↓心肌代谢↑→冠脉扩张→CBF↑4．血液粘滞性心率↑三、冠脉贮备和冠脉狭窄1．供氧量和耗氧量（需O2量）的比值（供需比值、供耗比值）供需比值＜1.2，提示供O2↓（冠脉功能不全）或耗O2↑（运动）等。供O量需O量2222220014014CBFCBFavDOOavDOmlLmlL动脉血氧含量动脉血含量//.2．冠脉贮备（coronaryreserve,CR）指冠脉能增加供O2量和实际耗氧量的比值，CR在4~5之间，即提供的氧贮备较安静时高4~5倍（氧贮备指能增加的供O2量）CROOOOO最大供量安静时耗量安静时耗量冠能增加的供量安静时耗量22222()()(/(/////.最大最大安静安静安静时安静时分分分分分分CBFavDOCBFavDOCBFavDOmlmlmlmlmlml22212516%)25014%)25014%200353547心脏氧摄取率变化小，最大负荷和安静时avDO2仅差2％，心脏安静时avDO2大，当耗O2时，氧摄取率增加幅度很小，必须靠扩张冠脉，增加血流量来提高供氧量，因此，实际工作中常用能增加的CBF来反映CR的大小。当心肌供O2↓或需O2↑时，CR反映了冠脉能增加供血的能力，如暂时夹闭冠脉引起反应性充血时，CBF较正常安静时增加3~7倍（平均4倍）。CRCBFCBFCBFCBFCBF最大安静时安静时冠脉所能增加的安静时3．冠脉狭窄程度和血流量变化曲线呈反“S”形，1）“S”形曲线狭窄程度＜85％时，CBF恒定；狭窄程度＞85％时，CBF急剧下降；狭窄程度＞95％时，CBF缓慢下降；狭窄＜85％时，CBF恒定因灌注压在8~24kPa(60~180mmHg)内，CBF能自动调节（靠腺苷等代谢产物调节）。此时，由反应性充血引起的最大CBF（即CR），在冠脉狭窄达30~45％时已降低，当狭窄达88~93％时，暂时夹闭冠脉已不能引起反应性充血（CBF不增加），提示CR耗竭。（2）临界狭窄－心肌需氧增加时，CBF不再能超过静息水平（CR刚耗竭）时冠脉的狭窄程度，在动物实验中，临界狭窄用夹闭冠脉15S的充血反应消失来判定，此时狭窄程度为87％，远端冠脉压降至6.67~8kPa(50~60mmHg)。临床上，临界狭窄指CR刚好耗竭，静息CBF开始降低的转折点，一旦需O2量↑（运动）或供O2量↓（供血↓如CAS），出现心肌缺血症状。（3）重度狭窄－在临界狭窄基础上，进一步缩窄冠脉，ST段明显抬高，CBF降低一半或更多，远端小冠脉压降至3.3kPa(25mmHg)，狭窄程度为91％。四、冠脉循环的调节1．交感N心率↑→间接作用→收缩性↑→局部代谢↑→CBF↑主A压↑α冠脉收缩→直接作用β冠脉舒张交感N（CA）2．迷走副交感N→间接作用→心率↓→心肌代谢↓→CBF↓→直接作用→扩张冠脉→CBF↑迷走N（Ach）3.体液调节低O2CBF↓冠脉扩张→CBF↑心肌代谢↑腺苷、PCO2↑，[H+]↑[K+]↑4．大小冠脉和狭窄冠脉的调节特点（1）大小冠脉的调节特点大冠脉－导流血管，...