巴结、淋巴链和脂肪结缔组织,包括髂外动脉外侧腰大肌表面的淋巴脂肪组织作锐性分离、撕拉,完整的把整块血管周围的淋巴脂肪组织分离达腹股沟韧带上部,通常暴露旋髂深静脉或(和)腹壁下动脉,并在腹股沟下部钳夹、切断,缝扎髂外整块淋巴脂肪组织。11313闭孔淋巴结清除闭孔区淋巴群时,首先应暴露闭孔区解剖。术者用示指在髂外静脉与闭锁脉之间向下向内作钝性分离,打开膀胱侧窝,此侧窝为疏松结缔组织,很易分离。然后用中号S拉钩插入该窝。向内下方拉开,其目的为暴露外上方的闭孔窝。一般闭孔区淋巴、脂肪组织贴近盆侧壁。分离时助手用静脉拉钩把髂外静脉轻轻提起,术者用剪刀顺序分离闭孔区淋巴、脂肪群。114腹主动脉旁淋巴清扫腹主动脉旁淋巴清扫,首先须关注手术野的暴露,须作以下切口,使小肠和右半结肠置于腹腔外,暴露上腹膜后腔,备作腹主动脉旁淋巴结切除。切口用电刀起自回盲下部,沿右结肠旁沟向上,上界达结肠肝曲,下缘切口绕肓肠下缘沿小肠系膜向上达小肠系膜根部、Treitz韧带水平,使右半结肠和小肠系膜经钝性分离后置于腹腔外部。11411右外侧袋主动脉旁淋巴结手术始自右髂总静脉,剪开右髂总静脉鞘膜向上分离暴露下腔静脉,分离达右肾下缘水平,能看到右卵巢静脉回流至下腔静脉,当即予分离、切断、结扎右卵巢静脉。继续向上分离至左肾静脉水平,待处理乳糜池脂肪淋巴群。右外侧袋腹主动脉旁淋巴结是指在右肾静脉下缘,和下腔静脉右侧的脂肪、淋巴组织。沿腰椎体右侧分别予分离钳夹、切除、结扎。右外侧袋淋巴结脂肪组织一般较少,较薄,淋巴结转移少见,如有肿大转移淋巴结一般也较易清扫。但我们曾处理一例,右外侧袋下腔静脉前>5cm的淋巴结粘着,使用锐性分离法。术者一手轻提淋巴结,一手执剪刀轻柔而细巧地边剪边分离,而最终获得成功切除,下腔静脉无损伤,此景少见。值得注意的是腰椎侧筋膜间常见椎间动静脉盘曲其间,须谨慎不作分离。11412左外侧袋腹主动脉旁淋巴结手术起自左侧髂总动脉。同样打开动脉鞘膜沿髂动脉向上分离腹主动脉,在髂总动脉分叉以上3～5cm处,在腹主动脉左前方可见肠系膜下动脉由此分出,随即分离肠系膜下动脉。此动脉一般多见与周围组织粘着较密,分离有些困难,须谨慎,避免误伤。左外侧袋淋巴结是位于腹主动脉左侧,左肾动脉下缘的淋巴脂肪组织。此处淋巴结转移较多见,尤多见腹主动脉外侧转移淋巴结成串向下延伸。术中探查也可触及坚硬、成串淋巴结。不少转移淋巴结已与腰椎固定,甚者可向下附着骶骨外侧。虽然左侧袋淋巴结的特点是较多转移、固定,但是,一般都要争取手术切除。所幸该区域内侧为腹主动脉,基部为腰椎体侧面,均可以分离,也无血管分支。其后和外侧为腰椎体,也没有重要的器官。但仍须勿误伤椎间血管。11413乳糜池淋巴干乳糜池位于左肾静脉下缘,下腔静脉与腹主动脉之间,为来自盆腔、腹腔和下肢的淋巴汇集主干。分离乳糜池首先打开腹主动脉鞘膜,在鞘膜内向上分离达左肾静脉下部,同样在下腔静脉下部打开其鞘膜向上分离达左肾静脉下缘。术者自腹主动脉下部二侧髂总分叉以上向内分离乳糜池。一般乳糜池的宽度因人而异,多数病例下腔静脉与腹主动脉之间的间距在1cm左右。少数病例其间距甚小,其间距组织就是乳糜池。分离时术者可直视看到纤细透明似发丝粗细的淋巴管,也能看到分离时这些淋巴管断裂后渗出的淋巴液。一般乳糜池周边无重要的血管分支,但我曾发现1例右肾动脉自左肾静脉下缘腹主动脉内侧分出,所以分离乳糜池时也得细微、轻柔。乳糜池底部即临腰锥体,最终应在左肾静脉下缘,整条乳糜池的上缘上钳,常规缝、结扎两道,以防术后乳糜管瘘发生。11414骶前淋巴结骶前淋巴结位于腹主动脉分出二侧髂总动脉之间,但是必须重视。髂总动脉分叉以下乃是很粗的右髂总静脉横过骶前。术中切勿急于分离骶前淋巴而误伤该静脉。骶前淋巴位于该静脉之下骶前区,一般骶前淋巴极少有转移淋巴结发生。骶前区淋巴脂肪组织与骶前筋膜之间极易分离切除。2后盆腔脏器清除术宫颈癌晚期中央型病灶侵犯直肠或阴道、外阴癌晚期侵犯直肠的病例须作后盆腔脏器清除术。但后盆腔手术要点是分离、切除肛门、直肠和乙状结肠段。乙状结肠近端保留的长度,以备用乙状结肠造瘘的肠段保持无涨力为原则。分离剪...
