1Case4泌尿系统水肿腹水肾脏疾病2水肿•过多的体液在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿（edema）。全身性水肿局部水肿•液体在体内组织间隙呈弥散分布•常表现为全身多部位水肿和皮肤受压后长时间下陷，也称凹陷性水肿；伴体重增加•液体聚集在局部组织间隙•胸腔积水腹腔积水，水肿的特殊形式•内脏器官局部水肿如脑水肿、肺水肿3（一）血管内外液体交换平衡失调（一）血管内外液体交换平衡失调1.1.毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高2.2.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低3.3.微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加4.4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻水肿的发生机制4rightheartfailure毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高①心功能不全：右心功能不全→心性水肿左心功能不全→肺水肿②血栓、栓塞、肿瘤压迫→局部静脉压↑→局部水肿③血容量增加→毛细血管流体静压↑→滤过压增大→组织间液生成增多5hepatocirrhosis血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低•血浆胶体渗透压降低是由于血浆蛋白减少所致。其中白蛋白是决定血浆胶体渗透压高低最重要的因素。•引起白蛋白减少的原因：①合成减少：营养不良、严重肝功能障碍②丢失过多：见于肾病综合征——由于肾小球基底膜严重破坏，使大量白蛋白从尿中丢失。③分解增加：恶性肿瘤、慢性感染等④血液稀释：体内钠、水潴留或输入过多6微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加•常见于炎症、缺氧、酸中毒等•由于血浆蛋白浓度远远高于组织间液蛋白浓度，因而微血管壁通透性增高使血浆蛋白渗入组织间隙，造成血浆胶渗透压降低和组织间液胶渗透压增高→水肿•此类水肿液中蛋白含量较高，可达30g/L－60g/L，称为渗出液。7•上述三种因素导致组织间液增多，此时，淋巴回流量可出现代偿性增加。•若组织间液的增多超过淋巴回流的代偿能力，即可使组织间隙中出现过多体液积聚，导致水肿。1.淋巴回流的潜力很大，组织间液生成增多达临界值导致明显的凹陷性水肿以前，淋巴回流可增加10-50倍。2.淋巴回流也是组织间隙蛋白回流入血的唯一途径，该途径可降低组织间液胶渗压。淋巴回流是对抗水肿的重要因素。8淋巴回流受阻淋巴回流受阻•见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病时，大量成虫阻塞淋巴管。恶性肿瘤可侵入并堵塞淋巴管，也可压迫淋巴管；乳腺癌根治术时，大量淋巴管被摘除•水肿液中蛋白含量较高，可达40g/L-50g/L。•与炎性渗出液相比，这类水肿液无菌、细胞数量少，蛋白质多为小分子蛋白质，无纤维蛋白原等高分子量蛋白。9（二）体内外液体交换平衡失调（二）体内外液体交换平衡失调1.GFR1.GFR（肾小球率过滤）降低（肾小球率过滤）降低2.2.肾小管对钠、水的重吸收增多肾小管对钠、水的重吸收增多（近端小管，远端小管和集合管）（近端小管，远端小管和集合管）水肿的发生机制10血管内外液体交换失平衡局部水肿体内外液体交换失平衡(钠、水潴留)全身性水肿11临床表现患者皮肤（局部或全身）紧张、发亮，原有的皮肤皱纹变浅、变少或消失，甚至有液体渗出，或以手按压后局部发生凹陷，但有些疾病引起的水肿为非凹陷性。12全身性水肿局部水肿•心源性水肿•肾源性水肿•肝源性水肿•营养不良性水肿•粘液性水肿•经前期紧张综合征•药物性水肿•特发性水肿•其它•局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致如：•局部炎症•过敏•肢体静脉血栓形成•血栓性静脉炎•丝虫病13全身性水肿——鉴别要点•心源性水肿•肾源性水肿•肝源性水肿•营养不良性水肿•粘液性水肿•经前期紧张综合征•特发性水肿•逐渐形成，下肢→全身，较坚实•有心衰体征如肝肿大、心脏杂音等•迅速发生，眼睑→颜面→全身，水肿质软易移动•伴肾脏病其他表现如蛋白尿、血尿•缓慢发生，下肢→腹部→全身•有肝炎史，有慢性肝病症状•缓慢发生，与低蛋白血症有关•伴消瘦、乏力、恶液质、贫血•见于甲减患者，非凹陷性水肿•月经前7-14天眼睑、踝部及手部等轻度浮肿•伴乳房胀痛、盆腔沉重感•月经后消失•几乎只发生于女性，原因不明•与体位有关，有周期规律14腹水•正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。...
