妇科病历书写妇科病历书写现病史现病史•详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。•主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。•主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。•主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。现病史现病史•主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。•病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。过去史过去史•有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。个人史个人史•1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。•2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。个人史个人史•3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。家族史家族史•有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。体格检查体格检查•妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。•妇科检查需记录以下内容：•外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。•阴毛分布：正常；异常。•阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。•宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。•宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。•附件：有无增厚、包块、压痛。辅助检查辅助检查•三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。妇科示范病例妇科示范病例•患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于2013年4月25日入院。既往体健。自然分娩2次。•主诉：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力2月•现病史：患者平素月经规律13岁7/30天，经量中等，无痛经。末次月经2013年4月8日。患者1年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块，月经期延长至10-12天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始出现头晕、乏力等症状，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，血常规示Hb57g/L。为进一步诊治入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。•妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕3月大小，前壁可及一大小约9×10cm大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。•辅助检查–B超（介休市医院）子宫肌瘤–血常规（介休市医院）Hb57g/L。•诊断：子宫肌瘤失血性贫血产科病历书写病史病史•1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。•2.临产症状、开始时间及性状。•3.早孕反应与胎动开始时间；•4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。•5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。•6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。•7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询...
