第四章：肝胆病证第一节：胁痛一、概述：（一）定义胁痛：是因气滞、血瘀、湿热或肝阴不足，导致肝络失和，以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。既可以单独为病，又可以是肝胆病证伴有的一种常见自觉症状。1、部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。2、经络：肝胆肾三经循行于此，故病变与肝胆有关。(见图)3、自觉症状：疼痛。足少阳胆经足少阴肾经（二）文献摘要1、病名和临床表现：1）有关胁痛的记载，最早见于《内经》。2）《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”2、病因病机：1）《灵枢·五邪篇》云：“邪在肝，则两胁中痛。”2）《诸病源候论》指出胁痛的发病主要与肝、胆、肾相关：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘敞也”。3）《严氏济生方》认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。4）《景岳全书》将胁痛分为外感与内伤两大类，指出其病位主要在肝胆，但与他脏亦有关：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心、肺、脾、胃、肾与膀胱亦皆有胁痛之病。”3、治疗原则：《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”（三）（三）讨论范围：：胁痛是临床的常见病，可见于西医的胁痛是临床的常见病，可见于西医的多种疾病之中，如多种疾病之中，如::急慢性肝炎、胆囊炎、胆系急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛、神经官能症结石、胆道蛔虫、肋间神经痛、神经官能症。。（一）病因：1、情志不遂2、跌仆损伤3、饮食所伤4、外感湿邪5、劳欲久病二、病因病机：肝气郁结，肝失条达；瘀血停着，痹阻胁络；湿热蕴结，肝失疏泄；肝阴不足，络脉失养等诸多病理变化，最终导致胁痛发生。（二）病机情志不畅跌仆损伤饮食所伤外感湿热劳欲久病肝失条达气阻络痹痹阻胁络湿热内郁肝胆失疏郁结少阳肝失疏泄精血亏虚肝络失养瘀血停滞胁痛1、情志不遂：暴怒伤肝抑郁忧思肝失调达、疏泄不利、2、跌仆损伤：跌仆外伤气阻络痹，发为肝瘀胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络强力负重3、饮食所伤：饮食不节过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄，胁痛4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，疏泄失常5、劳欲久病：久病耗伤精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。劳欲过度不通则痛不荣则痛基本病机：肝络失和不荣则痛不通则痛病理变化→→实证：气滞、血瘀、湿热。虚证：肝络失养。病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。演变及转化：病初在气，→气滞可转化为血瘀，气滞日久化火饮食所伤，湿热内伤，耗伤阴津，阴血不足，肝络失养。（三）病机小结三、诊断（一）诊断要点1、以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2、部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲久病等病史。（二）病证鉴别与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。（三）相关检查临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。1、检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。2、B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化等辅助诊断指标。4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。四、辨证论治（一）辩证要点1、辨在气在血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状情终于情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。∆2、辨属虚属实∆实证之...
