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临临床床综综合合技技能能学学习习手手册册昆明医学院海源学院临床技能实验中心昆明医学院海源学院编写人员杨凌黄金龙李德林郭永章金克炜张继兴熊祥玲何勤李芳郭妍龚宁陈洁绪言问诊及病历书写、全身体格检查、外科基本操作及穿刺术是临床医生的基本技能，为配合临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第七版《诊断学》、《外科学》的内容和昆明医学院海源学院毕业实习大纲的要求，编写《临床综合技能学习手册》供学生复习及掌握问诊及病历书写、体格检查、外科基本操作及穿刺术的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学、外科学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。昆医海源学院临床技能实验中心1目录第一篇问诊及病历书写..............................5问诊内容............................................5主要症状问诊要点....................................6内科实习常见疾病问诊要点............................14其他科室实习常见疾病问诊要点........................20问诊用语规范........................................20住院病历书写........................................21门诊病历书写........................................31第二篇体格检查....................................32体格检查基本要求....................................32体格检查的准备工作与注意事项........................32体格检查项目........................................33一般检查............................................33头部检查............................................34颈部检查............................................35胸部及肺检查........................................36腹部检查............................................40生殖器、肛门、直肠检查..............................42脊柱与四肢检查......................................432神经系统检查........................................43第三篇外科基本操作技能及穿刺术....................46外科无菌操作........................................46手术基本技术........................................49换药术..............................................52伤口拆线............................................53清创术..............................................53临床常用基本操作....................................541第一篇——问诊及病历书写问诊内容一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。二、主诉指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。三、现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。四、既往史1.过去健康状况及患过的疾病；2.传染病史及传染病接触史；3.外伤及手术史；4.预防接种史；5.过敏史。五、系统回顾1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、...