继续医学教育抗菌药物的临床应用(Ⅱ)江南(四川省人民医院,四川成都610072)4临床抗菌药物应用注意411抗菌药物的有效体液浓度和细菌药敏间的关系:抗菌药物能否起治疗作用取决于感染灶是否被清除。各种途径给药后,药物在血液和其他体液、组织中达到杀灭和抑制细菌生长的浓度时,即认为已达到有效浓度。组织、体液(除血液外)中的药物浓度又与血药浓度呈平行关系。因此,在制订抗菌药物给药方案时通常以抗菌药物对致病菌的最低抑菌浓度(MIC)和血药浓度的关系作为主要依据。一般而言,抗菌药物的组织体液浓度低于血药浓度,前者常仅为后者的1/2～1/10,因此若要使感染灶内药物浓度达到有效杀菌或抑菌水平,血药浓度应为MIC的2～10倍,至少2倍。抗生素后效应(postantibioticeffect,PAE)也是在制订给药方案时需综合考虑的重要指标之一。某些抗菌药物作用于细菌一定时间,当去除抗菌药物后,其对细菌的生长抑制作用仍然可保持一段时间,此即称为PAE。新大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类抗菌药,氨基糖苷类等均有较长的PAE,因此可根据PAE的时间延长给药间期。412抗菌药物应用的基本原则41211根据感染病原菌特点及细菌药敏结果选用药物:不同种类病原菌所致感染,抗菌药物选用不同,如考虑为社区获得性感染宜选用一代头孢菌素、青霉素等。如考虑为医院获得性感染,则宜选用二、三代头孢;如考虑为ESBLs(产超广谱β2内酰胺酶)菌感染,则首选碳青霉烯类,如认为是产AmpC酶的细菌感染,则首选四代头孢菌素。当然,也可选用碳青霉烯类抗生素。又由于同种病原菌的不同菌株对药物的敏感或耐药情况也可有不同,因此一旦细菌感染的临床诊断确立,需在用抗菌药物前,尽可能早的留取血、尿、痰、脓液等标本送细菌学检查,以明确病原。当临床经验性治疗无效时,应根据细菌药敏结果选择抗菌药物的使用。41212按照患者的病理、生理特点用药:新生儿、老年人、孕妇、乳妇各具有不同的生理特点;有肝功能减退、肾功能不全、心力衰竭等原发病的感染患者也具有不同的病理基础。上述特点均直接影响抗菌药物的体内过程,即:吸收、分布、排泄和代谢。如老年病人,由于其有效肾单位明显减少,应用主要经肾排泄的药物如青霉素、头孢菌素类时需减量,过高剂量的应用有可能导致中枢神经系统毒性反应。肾功能不全患者应尽量避免使用肾毒性抗菌药,如氨基糖苷类,糖肽类(万古霉素、两性霉素B等)。如病情的确需要使用这些类抗菌药物,则一定要按内生肌苷清除率调整给药剂量和监测血药浓度。41213抗菌药物在以下情况要严格控制或尽量避免应用:①抗菌药物的预防性用药:抗菌药物用于防止1、2种特定细菌引起的感染常有效,但如期望用于防止多种细菌或任何细菌的感染,其结果则可能适得其反,即感染发生率未降低,高度耐药细菌感染常会发生并难以治愈,因此预防用药要有指征,不能随便滥用。②抗菌药物的局部应用应尽可能避免;因其易导致细菌耐药性及过敏反应的发生。③病毒性感染及不明原因的发热,除并发细菌感染外,不宜选用抗菌药物。④一般并不需联合应用抗菌药,联合用药要有指征。413抗菌药物的联合应用41311联合应用抗菌药物的适应症:①病原菌尚未明确的危重细菌性感染。如中性粒细胞缺乏症患者发热提示为细菌感染时。②单一抗菌药物不能控制的感染。如肠穿孔后所致腹膜炎常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。③单一抗菌药不能控制的严重感染。如感染性心内膜炎或铜绿假单胞菌败血症等。④需要长疗程治疗病原菌易对药物产生耐药者。如抗结核及抗真菌治疗时的联合用药。⑤减少抗菌药物的毒性反应。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合,其剂量均可减少,从而降低了毒性反应。联合用药时需选用具有协同作用或相加作用的药物,一般二联即可,多联不必要,除非二联的药物不能覆盖感染的细菌谱,尚可加用三联用药。对细菌感染而言,青霉素类或头孢菌素类之一与氨基糖苷类的联合应用最为常见。这种联合具有明显的协同抗菌作用,可提高疗效。41312联合用药时,一定要搞清楚所联合的药物的性质,是杀菌剂还是抑菌剂,这样才能充分展示联合用药的优势。通常把抗菌药物分为:Ⅰ类繁殖期杀菌剂,也称快速杀菌剂(如青霉素类、β2内酰胺类);Ⅱ类静止期·503·四川医学2003年3月第24卷(第3期)SichuanMedicalJourn...
