查房选录进行性腹胀大量腹水颜面四肢浮肿——查房选录(193)中山医科大学孙逸仙纪念医院内科(510120)于钟王连源病历摘要男,57岁,因“进行性腹胀伴全身浮肿16年,加重3个月”于1997年1月2日入院。患者16年前无明显诱因渐起腹胀,伴颜面、四肢浮肿,与体位无关,当时无其它不适。十余年来上述症状反复发作并渐趋严重,腹胀日益加剧,可自视腹部明显膨隆,四肢肿胀,但始终未予诊治。4年前患者方在当地就医,腹部B超示“①肝大,未见占位病变;②脾、胆、双肾未见异常。”多次经护肝等治疗(具体不详),病情未见好转。近3个月来,腹胀加剧,被迫取半坐卧位睡眠,遂入我院求治。起病以来,患者无胸闷、胸痛、心悸,无咳嗽、咯痰,无夜间阵发性呼吸困难,无尿频、少尿或肉眼血尿。精神欠佳,易疲倦,食欲不振,时有便秘,无排黑便或血便,无消瘦。患者嗜酒40多年,每日约1斤白酒。既往史、婚姻史及家族史无特殊。入院体检:体温3617℃,脉搏80次�分,呼吸20次�分,血压17�14kPa。神志清,营养中等,半坐卧位,面色晦暗,反应迟钝。皮肤干燥、增厚,四肢明显浮肿,指甲增厚,无黄染、紫绀、出血点,无蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结无肿大。颜面浮肿,睑结膜苍白,巩膜无黄染,唇稍厚,声音嘶哑,言语缓慢。颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。乳房无异常发育。呼吸平顺,双肺呼吸音清晰,未闻干湿音。心界正常,心率80次�分,律整,心音弱,各瓣膜区未闻杂音。脉搏律整,无增强或减弱。腹部明显膨隆,腹壁绷紧发亮,腹围11513cm,腹壁静脉显露,无迂曲,其血流方向,脐水平以上者向上,脐下者向下,脐膨出,腹无压痛或反跳痛,未扪及包块,肝脾触诊不满意,移动性浊音(+)。双肾区无叩痛。肠鸣音3次�分。肛门及外生殖器检查无异常。跟腱反射迟钝,未引出病理反射。实验室检查:血红细胞214×1012�L,血红蛋白70g�L,白细胞918×109�L,血小板312×109�L,血沉80mm�h,尿常规、粪常规均正常,粪潜血(-),血钾3137mmol�L,血钠138mmol�L,血氯104mmol�L,血钙310mmol�L,血尿素氮515mmol�L,二氧化碳结合力(CO2CP)22mmol�L,血糖319mmoL�L,血肌酐108Λmol�L,AST683nmol·s-1�L,ALT667nmol·s-1�L,总蛋白5718g�L,白蛋白3215g�L,球蛋白2513g�L,血总胆红素、直接及间接胆红素正常。甘油三酯、总胆固醇均正常,甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒抗体检测均阴性。心电图:窦性心律,广泛导联低电压。腹部B超:肝萎缩,肝硬化改变,门脉稍扩张,脾不大,胆囊炎症水肿,大量腹水。初步诊断为腹水原因待查:①酒精性肝硬化腹水?②肾源性腹水?③心源性腹水?第1次查房(1月3日)住院医师汇报病史、体格检查及初步实验室结果(如上述)。该病例有如下特点:①中年男性,症状主要为腹胀,伴四肢及颜面浮肿、乏力、纳差;②既往有长期大量酗酒史;③体检腹水征十分明显,腹壁静脉显露,四肢及颜面浮肿,面色晦暗。④辅助检查发现白蛋白偏低(3215g�L),腹部B超示“肝萎缩,肝硬化改变,门静脉稍扩张”。据以上资料,诊断上可首先考虑肝硬化,尤其酒精性肝硬化。因患者有长期大量酗酒史,有明显腹水征,并伴乏力、纳差等肝功能受损的常见表现,这些均支持肝硬化的诊断。另外须排除其它引起腹水的疾病,包括肾源性、心源性腹水和营养不良等,宜进行有关检查。教授本例以大量腹水为主要特征,引起腹水的疾病繁多,我们应以病因为线索,有条理地进行如下分析。1.肝脏疾病各种病因的肝硬化在失代偿期均常有不同程度的腹水。腹水是门脉高压的典型表现之一。典型患者可有:①纳差、乏力、恶心、腹泻等消化不良症状;②睾丸萎缩、乳房发育、腋毛脱落、性欲减退、蜘蛛痣、肝掌等内分泌失调表现;③血浆白蛋白降低、黄疸、凝血酶原时间延长、转氨酶升高等肝功能异常表现;④肝脏变硬,腹壁静脉曲张,B超见门静脉明显扩张、钡餐发现食管静脉曲张等。该患者长期大量酗酒,有乏力、纳差,体检见面色晦暗、大量腹水、腹壁静脉显露、B超提示肝硬化改变、实验室检查发现白蛋白偏低,这些均支持肝硬化的诊断。但从临床表现及实验室检查来看,肝功能损害并不严重,血浆白蛋白也仅略低,门静脉扩张不明显,却出现如此大量的腹水,不能以肝硬化完全解释,尚须考虑其它因素。933新医学1998年第29卷第7期2.心血管疾病①慢性充血性右心衰竭:发展至严...
