骨四病区：王娇人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析及处理对策背景TKA术后约60％的患者有重度疼痛，30％有中度疼痛疼痛→运动能力下降→关节粘连疼痛→血小板黏附性增高、血流速减慢→下肢深静脉血栓形成原因原因处处理理原因1、手术切口局部的炎症反应2、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤）3、疼痛阈值下降4、术后功能锻炼5、胫骨髓腔内压力的改变1、手术切口局部的炎症反应纤维膜离子纤维膜离子通透性通透性改变疼痛的强改变疼痛的强度和持续时间度和持续时间炎性介质炎性介质激肽类、激肽类、5-5-羟色胺羟色胺组胺等组胺等直接或间接直接或间接感觉纤维的代感觉纤维的代谢和兴奋性谢和兴奋性止血带的原因止血带的原因血管内皮损伤血管内皮损伤肌肉损伤肌肉损伤神经损伤神经损伤2、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤）2.1血管内皮CoX-2CoX-2、、PGsPGs炎性介质表达炎性介质表达血管内皮损伤血管内皮损伤氧自由基释放氧自由基释放炎症介质炎症介质疼痛介质疼痛介质细胞因子、趋化因子细胞因子、趋化因子细胞粘附分子细胞粘附分子5~20min5~20min内增加内增加2.2肌肉损伤缺血、充血缺血、充血股四头肌、腓肠肌股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损缺血再灌注损伤伤2.3神经损伤神经：神经周围微血管：止血带压力止血带压力缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹停止，引起神经麻痹异常和水肿，使局部组织内异常和水肿，使局部组织内营养缺乏，神经轴突发生变营养缺乏，神经轴突发生变性性3、疼痛阈值下降““痛觉致敏”作用痛觉致敏”作用伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应产生疼痛反应3、疼痛阈值下降痛觉致敏痛觉致敏传入感觉神经传入感觉神经元痛阈降低元痛阈降低4、功能锻炼功能锻炼功能锻炼tt手术区域血液手术区域血液机化机化、、瘢痕组瘢痕组织形织形成、软成、软组织及组织及韧带收韧带收缩缩切口及韧带的切口及韧带的张力较张力较大大术后锻炼引起术后锻炼引起的疼痛的疼痛是是一种一种压力源压力源，并伴，并伴有强烈有强烈的情绪的情绪色彩，色彩，这种负这种负面情绪面情绪会使患会使患者的疼者的疼痛感觉痛感觉放大。放大。5、胫骨髓腔压力改变胫骨髓腔压力改变超前镇痛缩短止血带使用时间、降低止血带的压力鸡尾酒疗法（Cocktail）连续性股神经阻滞（CPB）冰敷患肢采用微创手术超前镇痛1913年，Crile提出超前镇痛的概念塞来昔布:一种高选择性的COX-2抑制剂（抑制外周PGs的活性，阻断了初级的疼痛刺激因子的生成,明显地降低外周敏感化和中枢敏感化）林焱斌等提出了明确的推荐用药方案：术前3天开始:塞来昔布200mg（bid)术后禁食期内:可配合应用阿片类药物禁食期过后:首剂量400mg,随后200mg(bid),可持续6～8周，以利于术后逐步开展膝关节功能锻炼连续性股神经阻滞（CPB）优点优点缓解患肢的静缓解患肢的静息痛和息痛和运动痛运动痛缺点缺点需要大剂需要大剂量量麻麻醉醉剂剂感染血肿感染血肿合理使用止血带缩短使用止血带时间：降低止血带的压力：神经肌肉损伤——时间、压力神经肌肉损伤——时间、压力LOP<130mmHgLOP<130mmHg时加时加40mmHg40mmHg，，LOP131-190mmHgLOP131-190mmHg时加时加60mmHg60mmHg，，LOP>190mmHgLOP>190mmHg时时加加80mmHg80mmHg，儿童患，儿童患者加者加50mmHg50mmHg肢体闭塞压肢体闭塞压(LOP)(LOP)，即用多普勒听诊器，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是带压即是LOPLOP，然后根据，然后根据LOPLOP增增加安全波动数值作为止血带袖带加安全波动数值作为止血带袖带充气压力充气压力鸡尾酒疗法1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指通过三种或三种以上药物联合地使用鸡尾酒疗法膝关节置换局部鸡尾酒疗法（膝关节置换局部鸡尾酒疗法（CocktailCocktail））罗哌卡因100mg吗啡5mg复方倍他米松7mg庆大霉素16万单位生理盐水用法：用法：...
