[收稿日期]2003210217;[修订日期]2003212220[作者简介]王雁(19682),女,硕士,主治医师。迷走神经刺激治疗癫痫王雁,谭兰(青岛大学医学院附属医院神经科,山东青岛266003)尽管临床上不断有抗痫新药问世,但仍有大量部分性发作起病的癫痫病人的发作不能得到很好的控制,或者虽已得到控制但已出现严重的药物副作用。过去,对难治性癫痫应用了几种非药物措施,包括外科手术、小脑刺激术、丘脑刺激术及生酮等。在这些治疗措施中,只有外科手术治疗被广泛承认是有效的、安全的(尤其对成年人)1,但在临床实践中,有的癫痫病人不适宜外科手术,而有的病人拒绝手术。对药物治疗效果不好的,部分性发作癫痫病人,迷走神经刺激(VNS)是一种新的尝试。1988年,Penry等首次将此技术应用于临床,取得了满意的效果。此后,VNS的临床应用越来越广泛,美国于1997年同意VNS用于12岁以上的难治性部分发作癫痫病人,在欧洲的大部分国家如加拿大,也有大量部分性发作癫痫病人应用VNS治疗。截至1998年,共有3800人次接受VNS治疗。1迷走神经刺激装置简介本装置包括一脉冲发生器,一双极导线,一个微机软件调控下的棒状物,一槽状工具。脉冲发生器质量65mg,直径55mm。植入病人左上胸,靠一锂电池驱动,双极刺激电极将发生器直接与左侧迷走神经相连,因而可将发生器产生的电信号传递至迷走神经,电极一端以2个针头植入发生器内,另一端是2个分离的螺旋形的硅酮卷,与迷走神经相接触。微机软件控制下的棒状物通过无线信号与发生器相联系。在这种连接下,临床医师可控制刺激参数,包括输出电流、信号频率、信号波宽、信号刺激时间、间停时间。整个植入过程需1～2h,手术通常在全麻下进行,以免痫性发作影响手术。手术的第一步暴露左侧迷走神经,第二步在左上胸或靠近腋窝处做一切口,通过此切口将发生器置于皮下,然后通过一槽状工具将电极针从颈部切口送至胸部切口,将螺旋硅酮卷小心地附于迷走神经上,电极针则与发生器相连。在缝合切口前,进行诊断性实验。目前,国际上通用的VNS参数为:输出电流0.25～3.00mA,刺激频率50～220Hz,波宽500ms,开启刺激时间30～90s,间隔刺激时间5～10min。2迷走神经刺激治疗癫痫的机制2.1VNS的解剖学基础迷走神经为混合神经,包括一般运动纤维、特殊内脏运动纤维、一般躯体感觉纤维和一般内脏感觉纤维。一般内脏感觉纤维周围支随迷走神经分布至各脏器,传导脏器的内脏感觉冲动。中枢支入脑后大部分止于孤束核,小部分止于延髓中央网状结构、小脑及楔状核等部位。由孤束核发出的纤维投射至下丘脑杏仁核和大脑前部,下丘脑的外侧部和前脑也有纤维与大脑皮质相联系,并可发出冲动影响整个大脑皮质的功能。2.2VNS的电生理基础在动物实验中迷走神经的机械刺激,如压迫颈动脉窦,可使脑电活动变慢,在颈动脉术后的人类也可发生上述改变2。早期的研究证实,反复刺激麻醉动物的迷走神经可引起脑电图的同步或去同步改变,刺激的频率和电流的强弱不同,变化也不相同。高频刺激(>30Hz)产生去同步改变,而低频刺激(1～17Hz)产生同步改变3。迷走神经由三类不同的纤维组成。A类纤维为粗大的有髓纤维,B类纤维为较小的有髓纤维,C类纤维为无髓纤维。A类纤维传导速度最快,B类纤维次之,C类纤维最慢。Rutecki4及Woodbury等5报道刺激实验动物的有髓神经纤维,可使脑电图产生同步化,当刺激迷走神经的无髓的、传导慢的纤维时,可使脑电图产生去同步化。痫性发作与皮质的过度同步化有关。这一研究说明VNS可通过去同步改变,破坏痫性活动的扩散,另外也说明迷走神经的不同纤维对丘脑2大脑前部产生的调节作用不同。对人类的研究也证实,VNS可产生皮质诱发电位。很多人应用PET研究VNS对人类前脑结构的影响,但尚缺乏统一的结论。2.3VNS的生化基础戊四氮(PTZ)是一种γ2氨基丁酸(GABA)依赖的氯离子通道阻滞剂,三硫基丙酸(32MP)是谷氨酸胶羧酶抑制剂,这两种药物均可通过降低GABA能神经元功能而引起癫痫发作,而VNS可控制和减轻PTZ及32MP引起的动物癫痫发作,因而推测VNS是通过促进GABA的释放来发挥抗癫痫作用5。另外,VNS可以通过影响单胺类神经递质系统而发挥抗癫痫作用。Ben2Menachem等6发现,在VNS时,脑脊液内52HT的代谢产物增高达33%,多巴胺代谢产物高香苯酸的含量也增加。...
