肾性贫血治疗中静脉铁剂的合理应用VIP专享VIP免费

综述·讲座肾性贫血治疗中静脉铁剂的合理应用作者简介:尹广,主任医师,教授。电话:13809035789;E2mail:yinguang@medmail.com.cn尹广,陈欣(南京军区南京总医院、解放军肾脏病研究所,江苏南京210002)关键词肾性贫血;治疗;静脉铁剂;合理应用中图分类号R556文献标识码A文章编号100420188(2009)0620652203doi:10.3969/j.issn.100420188.2009.06.049肾性贫血的治疗,不仅需要合理应用促红细胞生成素(EPO),还需要及时有效地补充铁剂,否则,即使长期大剂量使用EPO,贫血也难以纠正。据统计,在美国接受EPO治疗的终末期慢性肾衰患者中,50%以上存在缺铁〔1〕。对于如何应用EPO,临床上已积累了较为丰富的经验〔2〕,但对于如何补充铁剂临床上还认识不足。由于口服补铁尚未证实有效,静脉补铁近年受到人们愈来愈多的关注,并且临床也证实有效〔3,4〕。本文从临床实用角度,介绍肾性贫血治疗中静脉铁剂的合理应用。1慢性肾脏病患者缺铁的原因〔5,6〕1.1血液透析患者缺铁的主要原因是透析器和透析管路中血液残留、反复采血,以及手术或其他原因导致的意外失血。如果患者铁吸收能力正常,可通过肠道代偿性增加铁吸收。但如果存在干扰肠道吸收铁的因素,就可能发生缺铁。1.2非透析或腹膜透析患者由于不存在持续失血,较少发生严重缺铁。缺铁主要由隐匿的胃肠道出血、反复采血、以及服用磷酸盐结合剂等干扰铁的吸收所致。1.3大剂量EPO治疗直接影响铁平衡EPO治疗使红细胞迅速生成,超过正常红细胞产生的速度,循环池中的铁被迅速耗竭,而储存池中的铁不能及时释放,出现功能性缺铁。此时骨髓虽有足够的铁储备,但仍可发生缺铁性贫血。1.4微炎症状态肾脏病患者常伴有微炎症反应,可明显影响铁的代谢。炎症状态下,肝脏可合成调节铁代谢的重要因子,使铁由循环池进入储存池,进而降低铁在炎症部位的利用度。由于肾脏病患者的炎症往往比较隐匿,临床上不易觉察,此时转铁蛋白水平可能升高,但对治疗反应欠佳。此外,患者合并幽门螺杆菌感染,也是造成缺铁的原因之一。2缺铁的诊断及监测指标美国肾脏病基金透析指南中〔7〕,将缺铁定义为:转铁蛋白<100ng/ml,转铁蛋白饱和度<20%。其中,转铁蛋白是反映储存在肝、脾和骨髓网状内皮细胞里的铁,其水平极低或极高分别表示铁不足或铁过剩;转铁蛋白含量<100ng/ml,提示机体铁储存不足(绝对铁缺乏),>800ng/ml为过多,200～500ng/ml为最佳。转铁蛋白饱和度是反应可用于生成红细胞的铁参数,其值<20%,提示机体铁利用不足,功能性铁缺乏,50%为过多,30%～40%为最佳。但需注意的是,单纯转铁蛋白饱和度(TSAT)或转铁蛋白都不能准确地判断慢性肾功能不全患者是否存在功能性铁不足。通常,TSAT和转铁蛋白越低,患者铁不足的可能性越高,反之,TSAT和转铁蛋白越高,患者铁不足的可能性越低。绝对铁不足和功能性铁不足的不同之处在于,前者是指储存被耗竭,以及转运至红骨髓的铁减少。慢性肾功能不全患者的绝对铁不足,被定义为转铁蛋白水平<100ng/ml和TSAT<20%。后者则是指需要从储存铁(在网状内皮细胞内)中释放出更多的铁来支持血红蛋白合成。此时,患者体内可能有足够的铁储存,但因EPO刺激红细胞生成,引起了铁的相对不足,其结果是TSAT百分率可减少到与铁不一致的水平,而血清铁则仍可在正常水平甚至增高。功能性铁不足和炎症铁阻滞都可能使TSAT<20%和转铁蛋白在(100～700)ng/ml(炎症时转铁蛋白升高更明显)。前者是在EPO治疗中,转铁蛋白逐渐减少,但却仍保留在高水平(>100ng/ml)。后者则是转铁蛋白突然增加并伴有TSAT突然下降。如不清楚是何种情况,建议静脉补铁,如未出现促红素反应,很可能是炎症阻滞,在炎症未控制前不宜静脉补铁。3静脉补铁的适应证、治疗方案及副作用3.1静脉补充铁剂的原因补铁有3种途径:口服、肌肉注射及静脉滴注。由于肌肉注射局部组织反应大,现已淘汰。口服补铁方便简单、价格低廉、相对安全,对于非慢性肾衰患者可有效补铁。但对于慢性肾衰患者而言,由于其网状内皮系统存在铁释放障碍,加之胃肠道对铁的吸收不良,故口服铁剂已不能满足EPO治疗过程中骨髓对铁的需求。另外,口服铁剂所引起的副作用,如食欲下降、恶心、腹痛、便秘等,也是患者难以坚持口服铁剂的一个问题。静脉补铁利用度高,胃肠道反应小,...