附表3-1食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐：次/天□腹痛□腹泻：次/天性状□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：三、初步诊断*：四、就诊前是否使用抗生素：是否五、既往病史：1门诊号/患者ID号*：是否住院：是否住院号：姓名*：性别*：男女监护人姓名：身份证号：）出生日期*：年月日联系方式*：病人属于*：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍现住地址*：省市县（区）（填写详细）患者职业*：儿童学生农民民工餐饮食品业医务人员干部职员离退人员教师家务及待业其他发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时死亡时间：年月日时六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品
购买地点和进食场所至少填写一项
序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间
