·专题笔谈·慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维邓星奇1蔡映云21复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸科(上海200240);2复旦大学附属中山医院呼吸病研究所咳嗽作为一种重要的防御机制,能清除呼吸道的分泌物,排出吸入的致病物及异物。从生理功能角度看,咳嗽是有益的。因此,抑制咳嗽反射可能是有害甚至是致命的。但当咳嗽频繁时,便成为一种症状,影响患者的呼吸、睡眠和日常工作。慢性咳嗽是呼吸系统疾病中最常见的主诉之一,是指咳嗽症状持续3周以上者。下面从思维基础和思维要点两个方面阐述其鉴别诊断的要点。一、思维基础11咳嗽的发生机制:分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感受器受刺激后,通过舌咽、迷走神经传入咳嗽中枢,然后发出冲动通过喉返神经、膈神经和脊神经传出,作用于呼气肌、膈肌和气管平滑肌,先深吸气,然后在关闭声门的情况下呼气肌收缩,使肺泡内压逐渐升高,突然声门开放,高速气流由声门冲出即产生咳嗽。引起咳嗽反射的刺激有炎症、淤血、理化因素或肿瘤等[1]。21引起慢性咳嗽的常见病因及临床表现:许多疾病均可引起慢性咳嗽,不同疾病的临床表现有所不同,应熟悉其特征,如患者感觉有东西滴入喉咙,需要清嗓子,喉痒,鼻充血和流涕等症状须考虑鼻后滴流综合征(PNDS)的可能。伴有气道高反应的慢性咳嗽患者,平喘治疗后症状能缓解,要考虑咳嗽变异型哮喘。咳嗽伴有烧心、食管或胸骨后不适、胸痛等症状要考虑食管反流性疾病。慢性咳嗽、咳痰每年超过3个月,持续2年以上者要考虑慢性支气管炎。反复咳嗽、咳大量脓痰,或伴咯血者须考虑支气管扩张症[2]。31咳嗽特点[3,4](1)起病急缓和病程长短:急性咳嗽病程短到几天,长则几周,多见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等;缓慢起病病程较长,可达数月、数年,多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等。(2)咳嗽发生的时间:晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张;夜间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘;进食时咳嗽见于食管气管瘘;体位改变引起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等。(3)咳嗽的性质:短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后;犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛;低声嘶哑咳嗽,多见于声带肿胀、声带麻痹;金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫支气管;咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中;百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声。(4)痰量多少:引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、尘肺、肺癌和胸膜炎等;咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等;咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。(5)痰的颜色和性质:白黏痰见于支气管炎;脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘;铁锈色痰见于大叶性肺炎;巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿;绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染;血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死;烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病;灰色或黑色痰见于尘肺。41伴随症状和体征(1)伴随症状:高热见于肺脓肿等,低热见于肺结核等。胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等;少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。(2)伴随体征:消瘦、营养不良见于肺结核和肺癌等;气急见于慢性支气管炎、肺气肿和肺间质纤维化。咽、喉充血见于咽喉炎。上腔静脉阻塞征见于肺癌纵隔淋巴结肿大。锁骨上淋巴结肿大可能是转移性肿瘤或淋巴结核。肺脏检查可发现肺实变、肺不张、气胸或胸腔积液体征。弥漫性干湿音见于慢性支气管炎。局限性肺上部湿性音,提示肺结核,局限性下肺野持续存在中等量湿性音,提示支·243·中国呼吸与危重监护杂志2004年11月第3卷第6期ChinJRespirCritCareMed,November2004,Vol13,No16气管扩张;局限性喘鸣音,提示肺癌可能。两肺哮鸣音,提示支气管哮喘或喘息型支气管炎。心脏检查发现心脏扩大、奔马律,提示心力衰竭。杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。51相关病史(1)年龄和性别:幼年或年轻发病,考虑肺结核、支...
