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连续性血液净化ContinuousBloodPurification重症医学科李礼2pumchicuwanghao起源及发展史1941认识ARF（急性肾功能衰竭）1943ARF应用血液透析(IHD)1946ARF应用腹膜透析(PD)3pumchicuwanghao起源及发展史1960Scribner等提出CRRT概念1977Kramer等首次应用连续性血液滤过（CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者至此，肾脏替代治疗开始由间歇转为持续，由透析转为超滤，强化了调整水盐代谢的功能4pumchicuwanghao起源及发展史1977ContinuousarteriovenoushemofiltrationCAVH1983ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVHArteriovenousslowcontinuousultrafiltra-tionAVSCUFvenovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF1984ContinuousarteriovenoushemodialysisCAVHD1986ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD5pumchicuwanghao起源及发展史1986ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDFContinuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF1995ContinuoushighfluxdialysisCHFDHighvolumehemofiltrationHVHF1997ContinuouspladmafiltrationadsorptionCPFA6pumchicuwanghao起源及发展史•上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。•CRRT治疗已用于非肾脏疾病•命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）更为确切7pumchicuwanghao血液净化溶质清除原理•弥散Diffusion•对流Convection•吸附Adsorption8pumchicuwanghao弥散•经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。•腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜•应用于透析（dialysis）中9pumchicuwanghao弥散模式图10pumchicuwanghao弥散清除率•清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关•对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小11pumchicuwanghao弥散清除率•滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关清除率公式Kd=(QdoutCdout–QdinCdin)/Cbin对于透析液中没有的物质Kd=QdoutCdout/Cbin在CBP中Kd=Qdback12pumchicuwanghao对流•在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流•人的肾小球以对流清除溶质和水分•应用于血液滤过（hemofiltration）中13pumchicuwanghao对流模式图14pumchicuwanghao对流清除率•C=S×Quf=S×Lp×A×TMP–S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1–Quf为超滤率–LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜–A为膜的面积–TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/215pumchicuwanghao弥散与对流的比较•透析对小分子溶质清除好于滤过•应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式•透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果•血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定•因此，临床中多使用血液滤过模式back16pumchicuwanghao吸附•溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果•应用于血液灌流等模式中17pumchicuwanghao全血吸附活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白18pumchicuwanghao血浆吸附阳离子交换树脂钾免疫吸附细胞因子、TNF微粒解毒系统脂蛋白19pumchicuwanghao全血与血浆对比•优点：无需分离血浆，操作简单•缺点：血小板破坏，生物相容性差20pumchicuwanghao吸附的清除率•对某些溶质或特定溶质起作用•与溶质浓度关系不大•与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关21pumchicuwanghaoCBP临床实施•建立血管通路•血泵应用•血液滤过器•置换液•抗凝•液体平衡的管理22pumchicuwanghaoCVVH连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中...