2013年2月5日第22卷第3期Vo1．22，No．3，February5，2013中圉荔ChinaPharmaceuticals·药事组织·PharmaceuticalAdministration神经内科临床药师药学服务的切入点胡琦，倪韶青z(1．浙江省宁波市第一医院药学部，浙江宁波315010；2．浙江大学医学院附属儿童医院药剂科，浙江杭州310003)摘要：目的促进临床药师更好地开展药学服务工作。方法通过分析总结临床药师在神经内科临床实践的经历及经验，归纳出开展药学服务的切入点。结果临床药师可以从抗茵药物和中药注射剂的合理使用，药物性中枢神经系统不良反应，抗癫痫药物的血药浓度监测，糖皮质激素的安全使用，患者的血压、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质变化等方面，开展药学服务。结论为新进入神经内科的临床药师提供药学服务的切入点，可减少临床药师工作的盲目性，以利其更快、更好地开展，床药学工作。关键词：临床药师；药学服务；神经内科中图分类号：R952文献标识码：A文章编号：1006—4931(2013)03—0027—03目前，我国的临床药学事业处于Hutchinson模型的第2个阶段，我国的临床药师数量、水平和工作内容远不能满足临床的需要⋯。如何从注重调剂到指导临床用药，如何与临床相结合以更好地发挥药师的作用，是临床药师迫切需要了解的内容，但是相关文献较少。笔者总结了自己在神经内科的临床工作经验，旨在为新进入神经内科的临床药师提供临床工作的切人点，减少临床药师工作的盲目性。1抗菌药物的合理使用神经内科脑卒中患者较多，肺炎和尿路感染是脑卒中患者常见的并发症，常需使用抗菌药物治疗。药师需注意提醒医生及时做细菌培养和药敏试验，根据2次以上相同的细菌培养结果和药敏试验选择合适的抗菌药物。在抗菌药物的选择时，需考虑可能的病原菌，分析药物的药动学、药效学、不良反应，患者的肝肾功能以及病理生理情况。如脑卒中并发肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主J，应选用能覆盖革兰阴性菌的抗菌药物；颅内感染应选用能透过血脑屏障、在脑脊液中浓度高的抗菌药物；肝功能不如患者女，46岁，诊断为“腰椎间盘突出症(2／3、3／4膨出，4／5、5／骶1突出)”，处方用药30mg，每天1次，用药5d。手术患者注射用质子泵抑制剂使用欠合理：一般手术术后，如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外1。如左胫腓下段骨折切复内固定术、右外踝骨折切复内固定术、左肱骨髁上骨折切开复位内固定术等骨科手术，使用质子泵抑制剂无明确指征。重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。对拟作重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在围手术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH[1。如患者诊断为“食道癌”，择期手术患者，术前使用注射用质子泵抑制剂预防术后应激性溃疡，30mg，每天1次，用药6d，欠合理。3．2用药疗程过长应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病产生的3～5d内，少数可延至2周⋯。本次抽查发现，患者用药天数远远大于标准。如患者男，76岁，诊断为“左髌骨骨折，高血压”，处方30mg，每天1次，用药28d；患者女，67岁，诊断为“左急性硬膜下血肿，脑挫伤，右颅中窝骨折，右枕部头皮血肿。”患者神志恢复且能够独立进食后，用药30mg，每天1次，用药8d。近年来，我国消化系统用药结构有了很大的改变，PPIs的份全患者应选用主要以原形通过肾脏排泄的抗菌药物；有精神症状的患者应慎用氟喹诺酮类药物；癫痫患者应慎用碳青酶烯类；重症肌无力患者应慎用有神经肌肉传导阻滞的抗菌药物，如林可霉素、氨基苷类等。2中药注射剂的合理使用近年来，有关中药注射剂的严重不良反应时有报道，本院中药注射剂的不良反应几乎占全部药品不良反应的10％。在神经内科，活血化瘀类等中药注射剂大量使用，而医生对其存在认识上的误区，认为中药注射剂有辅助治疗作用，不良反应小。事实上，中药注射剂因成分多、提取工艺繁杂，与电解质、蛋白质配伍会导致不溶性微粒增大、增多n1，存在安全隐患。临床药师可以对这类药的合理使用进行干预，将适应证、剂量、溶剂、配伍中...
