假性进展(pseudoprogression)是近年来在恶性胶质瘤病人放化疗后随访中常观察到的一个现象,特别是放疗合并替莫唑胺(TMZ)化疗的病人,发生率更高。其发生机制尚不明确,诊断方面仍无特征性的临床、影像学及实验室指标可遵循,有时与放射性反应和肿瘤进展较难区分。本文对胶质瘤放疗后假性进展的临床特征及发生机制进行综述,为临床提供参考。1放射性脑损伤目前,高级别胶质瘤术后放疗的标准剂量仍为55~60Gy,1.8~2.0Gy/次。放射性脑损伤是放射治疗后的严重并发症,其发生常与照射总剂量、分次治疗剂量、受照时间、受照体积、射线品质和相关治疗有关。放射性脑损伤的发病机制目前尚不完全清楚,存在细胞假说、血管假说、免疫假说等,目前多数学者支持血管假说。根据反应出现的时间,将放射性脑损伤分为:①急性损伤:临床较少见,主要由于血-脑屏障受损、通透性增加而导致脑水肿、颅内压增高和一过性神经功能障碍等,一般可自愈。该期组织学改变主要为毛细血管和小血管内皮细胞损伤,这是因为,血管内皮细胞对放射线较敏感,最易被损伤。②亚急性损伤(早期迟发反应):为完全或部分可恢复性改变,主要是少枝胶质细胞脱髓鞘病变伴轴索水肿,可导致肿瘤组织肿胀和瘤周正常脑组织水肿,其后肿瘤缩小,瘤周正常脑组织水肿消失。部分早期迟发反应改变可向晚期迟发反应发展,表现为局灶性坏死,通常为凝固性坏死,少数发生液化性坏死,此时可见明显水肿。③晚期迟发性损伤(晚期迟发反应):主要特征为小血管呈玻璃样变和纤维素性坏死,伴管壁增厚、管腔狭窄、血栓形成和点状出血等。放射性脑损伤最终的病理改变为坏死,最常发生在白质内血管周围,可在接受放射治疗后数月或数年发生,通常是进行性、不可逆性的。晚期改变可有弥漫性白质损伤、萎缩,矿化性微血管病,毛细血管扩张等。2假性进展假性进展见于恶性胶质瘤病人放化疗后的随访过程中,影像学表现为放化疗结束后肿瘤内强化范围增大或出现新的强化区,病人无神经系统症状和体征的恶化,常被误认为是肿瘤进展,但其并非肿瘤进展,而是肿瘤对治疗的反应,其中约21%~50%的病人在几个月后该强化区消失。假性进展一般出现在放化疗结束后6个月以内,其中约58%的病人发生在放化疗结束后3个月内[1]。这可能是由于治疗后局部组织的炎性反应、水肿及血管通透性改变所致[2],在影像学上表现为肿瘤内出现新的强化区或原强化区范围扩大。产生假性进展的机制可能有:①造影剂增强区域存在血-脑屏障破坏。②放疗造成血管内皮细胞死亡,使内皮细胞的紧密联结变疏松,并导致血管通透性增加。③放疗对脑-肿瘤屏障影响超过对血-脑屏障的影响,使前者的通透性在放疗后1周~1个月明显增强,且这种作用在大剂量放疗时更明显。生理状态下,血-脑屏障严格控制水溶性物质通过其弥散入脑组织。病理状态下,由于血-脑屏障受到破坏,血液成分(包括电解质和血浆蛋白)在血压的作用下,经开放的血-脑屏障进入脑组织,表现为亲水性物质透过血-脑屏障。在脑胶质瘤放疗中,由于血管内皮细胞是脑组织中增殖和更新最快的细胞之一,故其对射线较敏感,最易损伤。因此,血-脑屏障在放疗早期即出现变化。有研究用增强T1WI评价胶质瘤大鼠全脑照射后的血-脑屏障变化,发现当受照剂量为15~25Gy时,血-脑屏障通透性明显增加。兰胜民等[3]研究发现:当脑组织接受20Gy照射后,血-脑屏障通透性较放疗前明显增加,但增加放射治疗剂量后血-脑屏障的通透性不脑胶质瘤放射治疗后的假性进展于同刚综述潘力,戴嘉中,冯晓源审校【摘要】恶性胶质脑瘤治疗以手术、放疗和化疗为主,术后放疗联合化疗较单纯术后放疗可明显延长病人的生存期。近年来,由于放化疗的联合应用,特别是放疗合并替莫唑胺化疗,假性进展(Pseudoprogression)的发生率明显增加。为此,本文对胶质瘤放疗后假性进展的临床特征及发生机制进行综述,为临床提供参考。【关键词】神经胶质瘤;放射疗法;假性进展;辐射损伤;假性反应中图分类号:R730.264,R818文献标志码:A文章编号:1009-122X(2010)01-0041-03作者单位:200040上海,复旦大学附属华山医院放射科(于同刚、戴嘉中、冯晓源),神经外科(潘力)·...