粟粒型肺结核误诊为过敏性肺炎原因分析VIP专享VIP免费

·误诊研究:呼吸系及胸部疾病·粟粒型肺结核误诊为过敏性肺炎原因分析张英为，庄谊，代静泓，陈露露，黄妹，蔡后荣作者单位:210008南京，南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科［摘要］目的探讨粟粒型肺结核特点并分析误诊原因，以期减少临床误诊、误治。方法对2例粟粒型肺结核误诊病例的临床资料进行回顾分析。结果2例均有发热，其中1例伴胸闷、气喘，均因影像学表现为小结节影而误诊为过敏性肺炎，最终经支气管镜肺活检确诊。抗结核治疗后病情改善、出院。结论熟悉过敏性肺炎和粟粒型肺结核各自的临床特点，包括影像学特征，可以减少误诊发生。［关键词］肺结核，粟粒型;误诊;过敏性肺炎［中国图书资料分类号］R521．3［文献标志码］B［文章编号］1002-3429(2013)02-0027-03［DOI］10．3969/j．issn．1002-3429．2013．02．0111病例资料【例1】女，19岁。因胸闷、气喘伴发热20d入院。患者20d前于受凉后出现胸闷、气喘，伴乏力、食欲不振，间断发热，体温高时40℃左右。入院前2周在外院查血常规示白细胞1．96×109/L，曾行骨髓穿刺检查，未见异常，予升高白细胞治疗后白细胞升至3．1×109/L，但胸闷、气喘加重，活动及咳嗽后尤为明显，咳嗽呈阵发性干咳，偶有少量白黏痰，无脓臭痰，无痰中带血，胸部CT示两肺斑片状影，两下肺散在结节影，右侧胸腔积液。于外院曾行胸腔穿刺抽液，查胸腔积液γ-干扰素＞800ng/L，腺苷脱氨酶(ADA)79U/L，考虑为结核性胸膜炎，给予异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星抗结核治疗，期间多次痰抗酸涂片未见结核菌。入院前1周复查胸部CT示两肺弥漫性病变，较前明显进展，加用奥司他韦(达菲)、甲泼尼龙(甲强龙)(320mg，每日2次)冲击治疗3d，患者胸闷气喘症状明显好转，入院前2d甲强龙减量(160mg，每日1次)。复查胸部CT，病变明显吸收，否定肺结核诊断，考虑两肺过敏性肺炎(HP)可能，停用抗结核药，为系统诊治转入我院。病程中，患者有夜间盗汗，近1个月来体重下降约4kg。查体:体温36．8℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压119/67mmHg。右下胸廓饱满，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音。入院后仔细阅读患者胸部CT，考虑两肺小结节影为粟粒型肺结核可能性大，停用糖皮质激素，仅予莫西沙星及对症处理，患者再次发热，体温高时39℃以上。入院第3天行经支气管镜肺活检术(transbronchiallungbiopsy，TBLB)，病理示少量上皮样肉芽肿伴慢性炎症细胞浸润，抗酸染色阳性;诊断粟粒型肺结核，转诊至结核病防治中心。予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺静脉/口服治疗，症状逐渐控制后出院。院外继续口服抗结核药物至足疗程，现已康复、停药。【例2】男，46岁。因反复发热2月余入院。患者2个月前受凉后发热，体温最高达40℃，当地医院予抗感染治疗，发热症状无好转。1．5个月前查胸部CT示双肺毛玻璃样小结节影，诊断为HP(亚急性期)，予甲强龙(80mg，每12h1次)静脉滴注，哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染治疗。2d后体温恢复正常，次日将甲强龙改为泼尼松(10mg，每日3次)口服治疗。用药12d复查胸部CT示病灶明显吸收，继续用药5d出院并继续口服泼尼松治疗。出院1周后患者再次发热、头痛，体温以夜间明显，最高仍达40℃，自行加用吲哚美辛栓退热。入院前4d患者出现不能准确辨别物体，回答问题时答非所问，记忆力明显减退，至当地县级医院，给予青霉素治疗无好转。此时因泼尼松口服不能降低体温予停用。次日出现意识不清，小便失禁，于当地市级医院行头颅MRI检查怀疑右顶叶有缺血灶。脑脊液检查:侧卧位压力180mmH2O(1mmH2O=0．0098kPa);白细胞6．41×106/L，葡萄糖2．8mmol/L，氯化物118mmol/L，蛋白质1．1g/L，隐球菌阴性。复查胸部CT示双肺弥漫性小结节影，以低垂部更明显。即予甲强龙(120mg，每12h1次)静脉滴注。意识稍有好转，但反应迟钝，记忆力减退明显，体温不能控制，转入我院治疗。查体:体温38．7℃，脉搏98/min，呼吸20/min，血压125/75mmHg。消瘦貌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，脑膜刺激征阴性，右下肢巴氏征可疑阳性。入院第4天行TBLB，病理示肺组织内见多量上皮样肉芽肿性病变，其内见凝固性坏死，抗酸染色阳性，结合临床考虑肺结核病。脑脊液病理细胞...