重症急性胰腺炎与腹腔室隔综合征VIP免费

·综述与讲座·重症急性胰腺炎与腹腔室隔综合征成伟(综述)王湘英吴金术(审校)(湖南省人民医院肝胆外科,湖南长沙410005)[关键词]胰腺炎,急性坏死性;腹腔;综合征[中图分类号]R657.5[文献标识码]C[文章编号]167127171(2005)02202432041概念1.1腹腔室隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)ACS指腹腔内压(intra2abdomi2nalpressure,IAP)升高致腹腔内高压(intra2abdom2inalhypertension,IAH)难以控制引起的多器官功能障碍综合征(multipleorgansdysfunctionsyn2drome,MODS)。腹腔与外界相对隔绝,正常情况下IAP接近零,任何引起腹腔内容物体积增加的因素都可以增加IAP,ACS发生常常是多种IAP急剧上升因素综合作用的结果。急性IAP增高常见于腹部血管疾患、严重腹部外伤、腹腔填塞、术后腹内出血、急性胰腺炎、长时间腹腔手术、腹腔镜操作时制造的气腹以及加压关闭腹腔等[123]。IAP增高以压力分级的方式引起心血管、呼吸、泌尿、腹部内脏、颅脑等多个器官一系列严重的病理生理变化。有作者[3]根据膀胱内压力(intra2cysticpressure,ICP)测定将IAH分为Ⅳ级:①Ⅰ级,ICP=10～15cmH2O;②Ⅱ级,ICP=15～25cmH2O;③Ⅲ级,ICP=25～35cmH2O;④Ⅳ级,ICP>35cmH2O。ACS主要临床特征为:IAP增高,腹部膨胀,气道压力增高、低氧血症、通气困难,少尿或无尿,低血压休克,及时腹部减压能迅速、有效地改善患者的临床表现[427]。1.2重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,[作者简介]成伟(19782),男,湖南娄底人,在读硕士,医师,主要从事肝胆胰外科的基础和临床研究。[收稿日期]2004209202SAP)1992年Atlanta会议[8]定义SAP是:急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)伴有器官衰竭和(或)局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿。1996年我国制定AP的临床诊断和分级标准[9]将AP分为轻型(MAP)和重症(SAP)两型,SAP按有无脏器功能衰竭分为Ⅰ级和Ⅱ级。然而,临床上客观存在一部分(25%)SAP患者,其病情发展迅速、生命体征不稳、腹胀明显、腹痛剧烈,早期即出现MODS和严重休克,近年有文献[10212]将这一早期(发病48h或72h内)病情即急剧变化的特重型SAP称之为暴发性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis,FAP)。1.3SAP与ACSSAP具有所有潜在的导致IAP升高的条件,SAP并发ACS发病率为31.4%[13]。SAP并发ACS往往因SAP本身所引起的病理生理改变和临床表现使临床医师容易忽视ACS的存在,此时ACS危害作用易被误认为是全身性炎症反应综合征(SIRS)或MODS而延误SAP并发ACS的诊断和治疗[2,13215]。2病理生理和临床特点2.1SAP并发ACS主要病理生理改变①胰腺本身病变重,致腹腔脏器充血、水肿、渗出,使腹腔内容量急性、迅速增加致IAH,引起严重腹胀、腹壁紧张[1,3]。②心血管系统:由于全身性毛细血管渗漏综合征(systemiccapillaryleakagesyndrome,SCLS)、微循环障碍造成大量液体渗出、循环血容量骤然下降,发生难治性低容量性休克;ACS存在的IAH使静脉回流减少,心输出量下降;由于横膈上抬引起胸腔压力增加,致使毛细血管后静脉压与中心静脉压(CVP)差梯度下降、回心血量和心排出量下降导致·342·医学临床研究2005年2月第22卷第2期JClinRes,Feb.2005,Vol22,№2心动过速直至血压下降,而CVP和肺动脉楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)反而增高。③呼吸系统:SAP过度反应使毛细血管通透性增加造成间质性肺水肿、低氧血症;IAH使膈肌抬高、胸腔顺应性下降、肺血管阻力升高,导致通气/血流比值失调和有效通气量下降,临床表现以低氧血症、高碳酸血症、高气道压力为特征的呼吸功能衰竭;此外,被迫进行的高正压通气和高呼气末正压(positiveend2expiratorypressurePEEP)将进一步影响心脏功能和加重肺损伤。④肾脏:IAH亦通过多种机制导致肾功能损害。IAH可使肾脏血管和皮质直接受压、肾脏血流量减少、肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降,同时循环血中抗利尿激素、肾素以及醛固酮浓度增加,最终导致出现以少尿或无尿、对扩容治疗无反应、进行性氮质血症为临床特征的肾功能不全[3,4,16]。⑤胃肠:由于IAH作用,腹腔内脏血流以及肝动脉、门静脉血流减少,胃肠黏膜和黏膜下低灌注以及其后可能的再灌注损伤,导致组织氧张力降低、无氧代谢、酸中毒、氧自由基和细胞因子释放,引起严重...