血液净化-透析低血压VIP免费

透析病人的低血压及其相应对策史伟广东省医学科学院广东省人民医院透析低血压的概念透析低血压的发生机制透析低血压的预防策略透析低血压的治疗策略透析低血压的概念�透析低血压(Intradialytichypotension，IDH)是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约10％～30％。尚没有统一的诊断标准。临床上分为两类：�发作性低血压：患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，收缩压＜90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg。�慢性持续性低血压：在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg。常发生于透析多年的患者。透析低血压的症状�轻度者：无症状、打呵欠、头晕、无力、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。�严重者：呼吸困难、面色苍白、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。透析患者血压与死亡率的U型曲线00.511.522.53<110110-119120-129130-139150-159160-169170-179>180透析后收缩压相对死亡率ZagerPG,etal.KidneyInt54:561–569,1998透析低血压的发生机制�血容量过度减少�血管收缩能力障碍�心脏因素透析低血压的发生机制血浆再充盈速率超滤速率影响血浆再充盈速率的因素�容量负荷状况�血浆渗透压变化�血浆胶体渗透压�大量腹水�充血性心力衰竭当超滤达到患者干体重后，血浆再充盈速率明显减慢透析液钠浓度对血容量的影响L,coli,etal.IntJArtifOrgans.2003，26(8):715-722血容量下降％透析时间不变钠透析：141mmol/Ln=20可调钠透析152→139mmol/Ln=20透析低血压的发生机制�血容量过度减少�血管收缩能力障碍�心脏因素透析液温度对透析血压影响动脉血管舒张外周阻力下降透析液温度升高静脉血管舒张血液积聚在静脉血管床有效血容量↓血压下降组织缺血对低血压的放大作用低血压组织缺血腺苷释放外周阻力下降去甲肾上腺素释放下降血管扩张自主神经病变对透析血压的影响心率代偿心肌收缩血管收缩自主神经病变糖尿病老年淀粉样变压力反射低血压透析超滤饮食效应体位改变对血容量不足反应能力下降血容量下降C.Calvo,etal.ClinAutonRes(2002)12:84–87透析患者血管活性物质表达变化血管活性物质表达功能心房利钠肽抑制儿茶酚胺、AngII释放增加增加Ghrelin舒张血管作用增加肾上腺髓质素舒张血管作用增加一氧化氮舒张血管作用下降内皮素-1促进血管收缩CasesA,etal.JNephrol.2002,15(4):331-335透析低血压的发生机制�血容量过度减少�血管收缩能力障碍�心脏因素心脏疾患与透析低血压�左室舒张功能障碍和流出道梗阻�左室心肌收缩功能障碍�心率代偿功能失调�心律失常�心包积液左室舒张功能障碍与透析低血压高血压、贫血尿毒症心肌病左室肥厚舒张功能障碍左室舒张末期压力↑左室舒张末期容积↓静脉回流受阻血浆再充盈速率下降心输出量降低心脏灌注减少透析低血压易发生透析低血压的危险人群�老年�糖尿病�自主神经病变�透析间期体重增加过多�心功能不全�心律失常�心包疾病�严重低蛋白血症透析低血压的预防策略�维持血容量稳定�提高心血管系统的反应性�寻找可逆的心脏因素透析低血压的预防－维持血容量稳定�避免透析间期体重增加过快�防止过量超滤，合理评估干体重�使用血容量监测仪�设定个性化的钠浓度�设定合适的超滤模式�选择合适的血液净化模式�避免透析中进食�纠正严重低蛋白血症、严重贫血透析超滤量与血压变化透析中体重下降越大，透析中SBP下降越多；P＝0.012透析中血浆容量下降越多，透析后SBP下降越多；P＝0.011LeypoldtJK.KidneyInt,2002Jan;61(1):266-75几种评估血容量方法比较缺点方法优点生化标志物如ANP、cGMP无创，方便无创，与血容量关联密切难确定合适检查时间，费用贵，需要熟练操作技巧，可应用性差检测ECFV和ICFV评估体内液体转移与超滤容积关联密切方便，实时监测降低透中低血压发生率数值变化大；与血容量关系不密切；很多医院无开展，不能评估合并CHF患者下腔静脉直径低估从躯体转移的液体量难确定合适检查时间、费用贵电阻抗不标准，增加护士工作量只能评估PRR和超滤率，费用贵血容量监测ShutaIshibeSeminarsinDialysis，200...