1中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER中山大学附属肿瘤医院鼻咽科曹卡加2中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER病案书写的基本要求�真实、准确、及时、完整�用蓝黑墨水或碳素墨水书写病案�出现错字时应用双线划在错字上，禁止刮、粘和涂�同一页修改超过3处要重抄�病案首页和表格式病历要有项必填3中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER病案书写的内容�主观症状Subjective�客观检查Objective�病程评价Assessment�诊疗计划Plan�治疗效果Effect4中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER入院记录的分类�住院志�再次或多次入院记录�24小时内入出院记录�24小时内入院死亡记录5中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER主诉书写规范�症状或体征+时间�不能超过20字�应能反映第一诊断6中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER主诉常见的存在问题�不能反映第一诊断�不规范：发现颈部肿物2月�以诊断代替主诉：肝癌1周7中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER特殊病人的主诉书写�复发病人：鼻咽癌放疗后2年，涕血1月�转移病人：肺癌术后1年，头痛、呕吐1周�序贯治疗的病人：食管癌术后28天，按约回院放疗�多程治疗的病人：小细胞肺癌三程化疗后2周，遵嘱回院化疗�普查发现肿瘤的病人：鼻咽肿物3天8中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER现病史的内容�起病的时间与方式�发病因素与诱因�主要症状的描述�伴随症状�与本病相关的阴性症状�与鉴别诊断有关的阴性症状�疾病的演变过程�疾病的诊治经过�发病以来的全身情况变化9中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER病史中的其他问题�病史的可靠程度病史中的发病时间既往史中的病种及其发病时间�既往史中的输血史�外院重要的辅助检查结果10中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER体检书写的基本要求�有序性�完整性�规范性11中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER专科情况的书写�原发肿瘤的描述�原发肿瘤直接侵犯邻近组织的情况�局部淋巴结转移的情况�远处转移的情况12中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER诊断书写规范�部位（细分）+病理+病因+功能（或分期）�风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能2级�右上肺低分化鳞癌（T3N2M0）�左乳腺癌根治术后放疗13中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER诊断常见的存在问题�以症状代替诊断：腹部肿块�以“术后”作为诊断：左乳腺癌根治术后�书写不规范：甲瘤、传单、功血、二窄+二漏�中英文混合：肺Ca、多发性N根N炎�不全诊断：肺癌、鼻咽癌14中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER特殊病人的诊断书写�复发病人：鼻咽癌放疗后2年，涕血1月鼻咽癌放疗后鼻咽复发�转移病人：肺癌术后1年，头痛、呕吐1周肺癌术后脑转移�序贯治疗的病人：食管癌术后28天，按约回院放疗食管癌术后放疗�多程治疗的病人：小细胞肺癌三程化疗后2周，遵嘱回院化疗小细胞肺癌�普查发现肿瘤的病人：鼻咽肿物3天鼻咽癌15中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTERICD-10——部位编码�C34.001主支气管恶性肿瘤�C34.101上叶支气管肺恶性肿瘤�C34.201中叶支气管肺恶性肿瘤�C34.301下叶支气管肺恶性肿瘤�C34.901支气管肺恶性肿瘤（部位未特指）16中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTERICD-10——形态编码�M80701/3鳞状细胞癌，高分化�M80702/3鳞状细胞癌，中等分化�M80703/3鳞状细胞癌，低分化�M80704/3鳞状细胞癌，未分化�M81401/3腺癌，高分化17中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTERICD-10——Z编码�Z51·0肿瘤辅助性放疗�Z51·1肿瘤辅助性化疗�Z51·4外科术后对症治疗�Z85·303原发灶复发�Z85·304区域淋巴结复发.18中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER诊断书写的注意事项�确诊后入院者，应写“诊断”。�未确诊入院者，应写“初步诊断”，确诊后加“最后诊断”（用红...
