·192·临床麻醉学杂志2009年3月第25卷第3期JClinAnesthesiol，March2009．V01．211型!：!糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识中华医学会麻醉学分会疼痛是机体对损伤和潜在组织损伤所引起的小愉快的感觉和情绪体验。如果疼痛持续存在，程度为中到重度，在特定情况下不能缓解，可能伴有抑郁、焦虑等改变，则成为慢性疼痛。临床上慢性疼痛的治疗用药包括非甾体类抗炎药、阿片类药及镇痛辅助药等，其中糖皮质激素(GCS)的消炎和镇痛小容忽视，而F1．随着其镇痛机制的进一步阐明及新制剂的开发，GCS在疼痛治疗卜的应用越来越受到人们的关注。1949年Hench等发现GCS町以缓解类风湿性关节炎的症状。半个世纪以来，GCS在疼痛治疗领域的应用经历了滥用、怯用和今H之合理麻用三个阶段。合理选择适应证、药物剂型、给药剂量和用药方法是使用GCS安伞有效的关键。GcS的药理作用内源性GCS由肾卜腺皮质束状带分泌，通过与受体结合介导基因表达从而发挥药理学效应。GCS为脂溶性激素，穿过细胞膜后与胞质内的GCS受体(GR)结合，后者是由90KD的热休克蛋白(hsp90)和p59蛋白组成的大分子复合体。随后hsp90从复合物上解离下来，而活化的GCS-GR复合体迅速进入细胞核内，以二聚集体形式与靶基因启动子上的GCS反应成分或称反应元件(GRE)结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物最终产牛药理学效应或毒性反应。此外GCS受体复合物(GC—GR复合物)和其他转录因子，如核因子(NF-IcB)、活化蛋白(AP—1)等转录因子相互作用，抑制炎性基因的表达，起到间接的基因调控作用。GCS和GR结合后还町通过非基因机制肩动一系列细胞内抗炎转导过程发生级联反应。研究表明，除r胞质内GCS受体外。细胞膜还町能存在GCS的特异性受体mGR，作用与诱导淋巴细胞凋亡有关。大剂量GCS名：溶解在细胞膜中可影响膜的理化性质及膜离子通道的蛋白功能，降低胞质内的钙离子浓度，阻断免疫细胞的活化。GCS在慢性疼痛治疗中主要起抗炎和镇痛两方面的作用，是其治疗炎性疼痛的主要药理依据。GCS的抗炎机制包括：①通过稳定白细胞溶酶体膜防止白细胞释放有害的酸性水解酶；②抑制巨噬细胞、中性粒细胞及单核细胞向炎性部位趋化聚集和移至血管外，减轻组织炎性反应；③减弱白细胞对毛细m管内皮细胞的黏附；④增加血管张力，降低毛细血管通透性及水肿形成；⑤减少补体合成，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺及激肽释放；⑥抑制磷脂酶A的活性，减少前列腺素、白i烯、血小板活化因子的合成释放；⑦抑制成纤维细胞增生、胶原沉积，从而减少瘢痕形成等。，GCS局部注射在神经根病变、神经根损伤、周围神经病．专家共识·变、肌肉韧带损伤等治疗中具有确切而最著的镇痛效果，可能存在以下机制：①局部注射GCS和局部麻醉药Hr保持注射部位较高的药物浓度，两者都有镇痛作用；②其与局麻药都有稳定细胞膜，减少受损神经纤维或敏化背根神经节异常放电的特性，从而阻滞疼痛神经纤维的传递；③能阻断神经肽的合成并抑制磷脂酶活性。通过减轻受损神经根的炎症作用，GCS能改善微循环，避免神经的缺血性损伤，同时药液的“冲洗”作用能降低局部炎症介质浓度[例如白细胞介素一1(II，1)、肿瘤坏死因子(TNF)、磷脂酶A]，减轻硬膜和周围组织的粘连；④能抑制胶质细胞产生的细胞冈子和炎症介质(如TNF-a、IL-1、N()、活性氧化自由基)；⑤可抑制前列腺素的合成，从而降低后角神经元敏化和继发的中枢“上发条”(wind-up)现象。GCS的毒副作用荟萃分析最示GCS的不良反应发生率与用药剂量和时问呈正比。其毒副作用和并发症如下：1．内分泌系统肾上腺功能抑制、肾上腺皮质功能亢进、库欣综合征、高糖血症、免疫抑制、低钾血症、闭经、月经失调、生长迟缓。2．心m管系统高血压、液体潴留、充血性心力衰竭、深静脉血栓。3．骨骼肌系统骨质疏松、骨缺血性坏死、病理性骨折、肌营养小良及萎缩、肌痛、关节痛。4．消化系统溃疡性食管炎、胃溃疡、胃出血、腹泻、便秘。5．眼视网膜出血、后囊下自内障、眼内压增高、眼球突出、青光眼，视神经受损、继发性真菌脓肿。6．皮肤系统面部潮红、创面愈合迟缓、色素沉着过度或不足、皮炎、多毛、皮肤萎缩、尤菌性脓肿。7．代澍和免疫...
