直肠恶性肿瘤个案护理一、简要病史患者单阿大，男性，因“大便数次增多伴黏液血便5天”来院就诊。患者5天前无明显诱因下大便数次增多，大便日解2—3次，黄色成形，伴有黏液血便，鲜红色，里急后重明显，有肛门下坠感，无腹胀、腹痛，无呕吐、恶心、，9月13日来院门诊就诊，门诊拟“直肠肿瘤”收住入院。普通肠镜：直肠癌。病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死。下腹CT：左肾小囊肿。完善各检查后于2013-09-20在全麻下行“腹腔镜中转开腹直肠癌根治（Hartman)”术后带回止痛泵，胃肠减压管，腹腔引流管，导尿管各一。术后予一级护理、胃肠减压、禁食、心电监护、吸氧等。遵医嘱予巴曲亭止血，拉氧头孢抗炎，积极补液抗容，对症治疗。二、体格检查患者神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，双锁骨上、双颈部、双腹股沟淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干性湿啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphy征（—），肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肛检：距肛4cm可及3x4cm2大小肿块，质硬，退指指套染色。三、A、辅助检查2013-09-13心电图：窦性心律、T波轻度改变普通肠镜：直肠癌彩超心脏、心包：主动脉硬化、主动脉瓣退行性变2013-09-16病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死下腹CT：左肾小囊肿2013-09-17盆腔CT：直肠壁增厚，考虑直肠癌B、实验室检查2013-09-13肿瘤标志物：CEA12.6ug/l,CA72443.1u/ml生化：GGT93u/l,GLU7.87mmol/l血常规+RH+ABO：WBC11.87x10^9/L,BGA型，RH阳性（+）2013-09-17血常规+超敏CRP:WBC9.3x10^9/l,GR55.9%2013-09-20血气+电解质：PH7.22,PO278.8mmHg,PCO249.6mmHg,HCO319.6mmol/l,SB18.1mmol/l,ABEc-7.8mmol/l,sBEc-6.8mmol/l2013-09-21血气+电解质：PH7.309,PO282.6mmHg,PCO240.7mmHg,HCO319.6mmol/l,SB19.9mmol/l,ABEc-5.5mmol/l,sBEc-5.4mmol/l血常规：WBC：14.94x10^9/l,GR89.4%,HGB118g/l生化：ALB30.8g/l四、MarjoryGordon健康型态评估1、健康感知—健康管理型态患者积极配合治疗和护理，无吸烟，饮酒。2、营养代谢型态皮肤弹性差，术前总蛋白和白蛋白正常，术后偏低。术后禁食，逐步由流质过渡到半流质3、排泄型态术前正常，术后留置导尿。4、活动—运动型态四肢肌力正常，现不能自理，可床上活动，无呼吸困难。5、睡眠—休息型态每天睡眠时间为8小时，无需借助药物或其他辅助治疗6、认知—感知型态患者神志清，思维清晰，能理解健康宣教内容。7、自我感知—自我概念型态患者入院时对自身疾病缺乏充分的认识，现对治疗有较清晰的认识。自我感觉良好，无抑郁、情绪平稳。8、角色—关系型态住院期间儿女陪护，照顾周到，家庭关系和睦。能适应患者角色，积极配合医生的治疗。9、性—生殖型态适龄结婚，有一儿一女，体健。10、应对—应激耐受型态患者偶尔紧张，担心病情，能主动与护士诉说自身感受，尽快适应医院环境，积极配合治疗和护理工作。家人陪护在身边，给予鼓。11、价值—信念型态患者认为健康是最重要的，无宗教信仰。自身及家属对疾病治疗有信心，认为健康是最重要的。五、护理问题P1:焦虑与恐惧癌症、担心造口影响生活等有关。目标：病人焦虑缓解或减轻。措施：1、提供舒适的病房环境，减少外界刺激；2、关心病人，鼓励病人诉说对疾病和治疗的感受，并合理发泄不良情绪；3、告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施；4、让病人了解真实的病情，以其他病人为例，说明直肠癌的预后一般是比较好的，是病人树立信心，积极配合治疗；5、帮助病人寻找可靠的心理支持系统。评价：病人焦虑缓解。P2:疼痛与手术切口及术后使用引流管有关。目标：患者感觉比较舒适，疼痛控制在3分以下。措施：1、术后适当调高床头，半卧位，利于引流及减轻疼痛；2、妥善固定引流管，防止牵拉滑出；3、当疼痛评分≥7时，遵医嘱使用止痛药，如曲马多等；4、心理护理，向患者解释留置引流管及疼痛的原因。评价：疼痛评分基本≤3分P3:潜在并发症：出血与病人手术有关。目标：出血控制在合理范围内。措施：1、术后低半卧位，利于引流和切口愈合；2、术后严密观察病人生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等；3...
